Zo, de vakantie is voorbij. De aankondiging dat Menzis met achttien ggz-aanbieders afspraken maakt over het bekostigen van zorg bij depressie op basis van uitkomsten, ontlokte een inmiddels traditioneel fel zorgdebat. Boosheid op twitter, een blog, duiding op twitter, een debat op tv en een hoofdredactioneel commentaar.
Ruim 21 jaar geleden ging het project Resultaten Scoren van start. De verslavingszorg deed hiermee een serieuze poging om de kwaliteit en uitkomsten van verslavingszorg, en later enkele andere domeinen van de ggz, zichtbaar te maken. In het rapport Verslavingszorg herijkt schreven de toenmalige RVZ en de Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling (RMO) dat resultaten zichtbaar gemaakt moeten worden in relatie tot de aard van de problematiek en de gepleegde interventies. Het advies luidde dat de overheid moet zorgen voor doelmatige bekostiging waarin er een heldere koppeling is met de beleidsdoelstelling en betaling.
In 2013 werd het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGz opgericht met als doel kwaliteitsstandaarden te ontwikkelen, financieren en begeleiden. In de periode daarna barstte de discussie over de ROM los. Ook buiten Nederland is de roep om meer wetenschappelijke grondslag voor behandelen bij geestelijke aandoeningen en het kunnen discrimineren tussen werkzame en niet werkzame behandelingen nog hoorbaar. Het probleem bestaat dus al erg lang.
Onheilspellende toekomst
De impact van geestelijke aandoeningen is enorm. In de eerste plaats voor de patiënt en zijn omgeving. Daarnaast is de impact op de samenleving en het zorgstelsel groot. Bij ruim een half miljoen mensen is vastgesteld dat ze een depressie hebben, ruim een miljoen mensen gebruiken antidepressiva. De RIVM schrijft in zijn Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2018 dat psychische stoornissen de komende twintig jaar een zeer snel groeiende ziektelast zullen hebben. Vrouwen en jongere generaties worden opvallend vaak getroffen. We hebben dus een groot probleem.
Voeg daarbij de klip-en-klare waarschuwing die de Raad van State bij de vorige Miljoenennota gaf: ‘De substantiële verhoging van de zorgkosten zorgt ervoor dat andere collectieve uitgaven al snel worden verdrongen of de belasting- en premiedruk stijgt.’ Niet te negeren in een tijdperk waarin de besteedbare inkomens van gewone mensen al tijden stagneren en dit tot grote politieke onvrede lijdt.
Tijd van praten is voorbij
Terug naar Menzis. In de lijn van eerdere proeven met bekostiging van zorg op basis van waarde, wil deze verzekeraar de zorg voor niet-chronische depressie bekostigen op basis van het aantal behandelingen en de besparingen van betere behandelingen delen op basis van de effectiviteit van die behandelingen. In een sector waar veel ontevredenheid heerst over de dbc-systematiek, waar onderzoek naar wat werkt en niet werkt wel een stimulans kan gebruiken, lijkt dat een logische stap.
De kritiek is echter niet mals en richt zich op mogelijke risicoselectie, miskenning van de aard van het vak en aantasting van de professionaliteit van de psychiatrie. Risicoselectie kan juist in nieuwe, integrale bekostigingssystematiek verminderd worden en Menzis en de aanbieders moeten gewoon voldoen aan hun zorgplicht. Menzis kan eventuele winsten niet uitkeren en ggz-aanbieders hóeven niet deel te nemen aan het initiatief. De bij het initiatief betrokken professionals kunnen waken over de integriteit van het vak.
Dit debat kende als zo vaak in de zorg ook nu diepe, soms ongerichte emoties. Begrijpelijk door de enorme impact van de aandoening die het betreft. Maar er wordt ook slecht gelezen en de drogredenen zijn niet van de lucht. In de belangrijke zoektocht naar goede bekostiging kunnen we dat missen als kiespijn. Het initiatief van Menzis verdient kritische beschouwing en een gedegen, liefst openbare evaluatie. Zet ’m op Menzis en betrokken ggz-aanbieders! De vakantie is voorbij. De tijd van louter praten ook.
Michiel Verkoulen is econoom en partner bij Zorgvuldig Advies.
@Jim van Os — Ik antwoord niet voor Verkoulen, maar als langjarige pleitbezorger van uitkomstfinanciering wil ik wel reageren. Ik citeer uw m.i. belangrijkste uitspraken en geef daar mijn reactie op. Daarna schets ik nog de voorwaarden waaraan uitkomstfinanciering zou moeten voldoen, waarover in het Menzis-experiment deels onduidelijkheid bestaat, en waar clinici zich m.i. op zouden moeten richten.
“De grote kwestie bij psychische aandoeningen is dat het substraat, psychisch lijden, niet meetbaar is.”
FC: OK, maar het lijden kan wel gemeten worden. Met de grondig gevalideerde depressiemeetinstrumenten, die al jarenlang gebruikt worden in het wetenschappelijke effectonderzoek. Die kunnen net zo goed in de klinische praktijk gebruikt worden, zoals ook in de fysieke geneeskunde gebeurt.
“Leren omgaan met een psychische kwetsbaarheid is een frustrerend niet-lineair proces van jaren van weerbaarheidsbevordering die vooral werkt via relaties met een betrokken en vasthoudende hulpverlener.”
FC: Het experiment beperkt zich tot niet-chronische depressie zonder relevante nevenpathologie. Daarbij vinden we het heel normaal dat een onbewezen, dure therapie bij een fysieke aandoening niet vergoed wordt, anders dan in onderzoekssettingen. Waarom dan wel bij psychische? (Tip: ‘Omdat psychische erger zijn dan fysieke’ wordt waarschijnlijk niet goed gerekend door de vele patiënten met ernstige fysieke aandoeningen.)
“[toegedichte quote]Als de GGZ niet past in de lopende band van de VBHC-fabriek is dat de schuld van de achterlijke mensen die in de sector werken – de tijd van praten moet nu maar eens voorbij zijn.[/toegedichte quote] Ik heb veel mensen zo zien denken over de psychiatrie. Tot ze zelf, of een familielid, ook werden getroffen.”
FC: U lijkt te denken dat de ‘value’ in VBHC staat voor kosten, maar ze staat voor de waarde die de patiënt hecht aan de geleverde zorg. De bedoelde ‘value’ wordt wel gerelateerd aan de betreffende kosten, maar dat is niet meer dan normaal. U wilt ook ‘value for money’ als u ergens geld aan uitgeeft. Waarbij de kostencurve van de GGZ sterk (het sterkst?) stijgt. Misschien moet er ook wel meer geld naar de GGZ, maar dan vind ik uitkomstfinanciering heel normaal. (VBHC kent daarnaast formele ketenzorg voor elke aandoening als vast onderdeel, inclusief ketenfinanciering, en dat vind ik veel minder geschikt.)
“Er is geen regie over, of inzicht in, welk deel van de 20% potentiële vraag wordt geselecteerd voor verzekerde GGZ-zorg, met als gevolg ondoelmatige inzet van middelen.”
FC: Gegeven het Nederlandse stelsel met de huisarts als poortwachter, die steeds meer ondersteund wordt door GGZ-praktijkondersteuners, vind ik dat een opmerkelijke stelling.
“Een andere pijler is een (simpel) systeem van onderlinge visitatie, gebaseerd op 10 kwaliteitsparameters.”
FC: Ik wil best geloven dat het een simpel systeem is, maar die 10 zijn voornamelijk structuur- en procesparameters (SEP~). Zijn ze gevalideerd? Is ervan bewezen dat ze de zorguitkomsten bevorderen, in evenredige mate als dat ze toch tijd en middelen zullen kosten? Zo niet, dan zou uitkomstfinanciering economischer zijn. In ieder geval is het in de rest van de zorg met de SEP-indicatoren enorm uit de hand gelopen.
“Creëer een publieke GGZ (…) in de vorm van een netwerk van zogeheten e-communities.”
FC: Ik heb de websites die u noemt bekeken en kwalificeer ze als zelfhulpgroepen dan wel voorlichtingssites, soms onder leiding van of geholpen door al dan niet bezoldigde professionals. Daar is niets mis mee; ze zouden zelfs heel goed kosteneffectief kunnen zijn. Maar dan begrijp ik één ding niet. Uw medeopponenten Denys en Ralston stellen dat het Menzis-experiment deprofessionalisering van de GGZ, in ieder geval de psychiatrie, in de hand werkt. Dat doen de e-communities toch ook?
Dan de genoemde voorwaarden waaraan m.i. voldaan dient te zijn voordat uitkomstfinanciering ingevoerd zou worden:
1. Professionele correctie voor confounders, inclusief zorgzwaarte en chroniciteit bij aanvang.
2. Administratief laagbelastend.
3. Afschaffing van SEP-indicatoren die al gedekt of geborgd worden door het uitkomstassessment. Daar vallen ook onder: keurmerken en verplichte nascholing.
4. Des te onvoorspelbaarder de prognose van een aandoening, des te groter de groep behandelde patiënten moet zijn voordat een effectiviteitsassessment gedaan wordt. Deze voorwaarde komt bovenop de correctie voor zorgzwaarte en chroniciteit. (Er zijn ziekten die een zeer sterk wisselende prognose hebben zonder dat de wetenschap de determinanten daarvan heeft kunnen identificeren.)
5. Voor invloedrijke nevenpathologie die door dezelfde behandelaar behandeld wordt dienen hogere vergoedingen te komen.
6. Voor differentiaaldiagnoses die een wezenlijk ander(e) prognose of kostenplaatje hebben dienen andere vergoedingen te komen.
T.a.v. het experiment geldt dat punt 5 niet van toepassing is, en dat punt 2 lastig is omdat het een experiment betreft in een oud systeem. Maar aan de andere voorwaarden zou ook in het experiment voldaan moeten worden.
Mocht ik nog zaken over het hoofd zien of wilt u zaken gespecificeerd zien, dan verneem ik dat graag. Maar anders zou ik graag willen weten waarom uitkomstfinanciering op deze wijze slecht zou zijn.
Tot slot: ik pleit al jarenlang openlijk voor een single, publieke zorgverzekeraar (‘Nationaal Zorgfonds’, ‘Ziekenfonds 2.0’). Maar ook die zal aan kosteneffectiviteitsmanagement willen/moeten doen. De discussie kan zich dus daartoe beperken.
Uitspraken van Verkoulen over de GGZ als “waar onderzoek naar wat werkt en niet werkt wel een stimulans kan gebruiken” en “roep om…meer wetenschappelijke grondslag voor behandelen bij geestelijke aandoeningen” en “roep om….het kunnen discrimineren tussen werkzame en niet werkzame behandelingen nog” geven blijk van onbegrip en stereotypering
Het onderzoek naar psychische aandoeningen is niet minder actief en niet minder productief dan bij kanker en cardiologie. Er zijn duizenden behandeltrials voor psychische aandoeningen in de Cochrane library, meer dan op enig ander vakgebied. De houding van de Verkoulen heeft te maken met het hardnekkige probleem van stereotypering (als voorloper van stigmatisering) jegens psychische aandoeningen. De grote kwestie bij psychische aandoeningen is dat het substraat, psychisch lijden, niet meetbaar is en in essentie, ondanks heel veel onderzoek, nog steeds onbegrepen. Omdat psychische klachten subjectief zijn valt er niets te meten in het fysische domein, zoals dat bij kanker en cardiologie wel kan. Er zijn vele medicamenten en psychotherapieën, maar hun effect is beperkt. Leren omgaan met een psychische kwetsbaarheid is een frustrerend niet-lineair proces van jaren van weerbaarheidsbevordering die vooral werkt via relaties met een betrokken en vasthoudende hulpverlener.
Verkoulen doet het voorkomen alsof de sector zelf verantwoordelijk is voor de nog zeer beperkte staat van harde wetenschap in de psychiatrie/psychologie. De sector heeft nagelaten onderzoek te doen. Er is een roep om hardere indicatoren, hardere wetenschap, een duidelijke wetenschappelijke grondslag. Het is een teken van deze tijd: niet kunnen accepteren dat niet-weten, onvoorspelbaarheid en complexiteit van de mensen onlosmakelijk zijn verbonden aan het probleem van psychisch lijden. Als de GGZ niet past in de lopende band van de VBHC-fabriek is dat de schuld van de achterlijke mensen die in de sector werken – de tijd van praten moet nu maar eens voorbij zijn. Ik heb veel mensen zo zien denken over de psychiatrie. Tot ze zelf, of een familielid, ook werden getroffen.
Ondertussen zijn er wetenschappelijke oplossingen voorgesteld die wel kunnen werken om de almaar uitdijende GGZ-consumptie te beperken (zie ook ons boek: “Goede GGZ”, 2016):
1. Creëer een functioneel kwaliteitskader voor de GGZ (Van Os & Delespaul, Tijdschrift voor Psychiatrie, 2018). De jaarprevalentie van psychische aandoeningen is 20% maar de GGZ-sector heeft, bij ontbreken van een publieke GGZ, slechts capaciteit voor 6%. Er is geen regie over, of inzicht in, welk deel van de 20% potentiële vraag wordt geselecteerd voor verzekerde GGZ-zorg, met als gevolg ondoelmatige inzet van middelen. Wij beschrijven een kwaliteitskader dat zich richt op de impact van de GGZ op de psychische gezondheid van de hele populatie – in plaats van onwetenschappelijk benchmarken van symptomen bij een –toenemend strategisch– geselecteerde groep, werkend vanuit een epidemiologisch en public health perspectief. Een belangrijke –maar onontgonnen– kwaliteitspijler wordt gevormd door regionale variatie in 22 kwantitatieve kernparameters op populatieniveau (patronen van psychische en somatische zorgconsumptie en ‘kruisverkeer’, farmaco-epidemiologische gegevens, indicatoren van arbeid en sociale zekerheid, mortaliteit, BOPZ, etc). Een andere pijler is een (simpel) systeem van onderlinge visitatie, gebaseerd op 10 kwaliteitsparameters die nu onzichtbaar blijven, bijvoorbeeld: principe van kleinschaligheid; toegankelijkheid; flexibele op- en afschaling van zorg; maatwerk bij complexe comorbiditeit; multideskundige personele bezetting; focus op community en relaties; beperking van administratieve lasten; aantoonbare experience-based co-design van zorg. Een valide kwaliteitskader kan, in combinatie met het instellen van een publieke GGZ, de huidige ondoelmatigheid en kwaliteitsblindheid opheffen.
2. Creëer een publieke GGZ. Significante psychische klachten zijn, met een jaarprevalentie van 20%, een gezondheidsprobleem van publieke omvang. De GGZ heeft capaciteit voor ten hoogste 6% van de populatie en komt in het bestel van de gereguleerde markt niet tot een goede afstemming tussen zorgbehoefte en zorgconsumptie op populatieniveau (i.e. onderbehandeling en overbehandeling). De noodzaak voor een Publieke GGZ gericht op lange termijn weerbaarheidsbevordering, die opereert naast de DBC productie GGZ, gericht op korte termijn symptoomreductie, is alom erkend, maar heeft van overheidswege nog geen vorm gekregen. Nederland kent een beginnende Publieke GGZ in de vorm van een netwerk van zogenaamde ‘eCommunties’, elk met een eigen ‘look and feel’, zodat mensen een lage drempel ervaren om zich te verbinden met anderen met soortgelijke psychische problemen. Voorbeelden zijn Proud2bme.nl, PsychoseNet.nl, Drugsinfoteam.nl, Dwang.eu en Dementieweb.nl. Deze eCommunities zijn ‘multideskundige’ initiatieven die jaarlijks miljoenen bezoekers trekken en over heel Nederland mensen bijstaan in psychisch lijden en het navigeren van het complexe GGZ-landschap. eCommunities kunnen worden gezien als de voorhoede van een nieuwe Publieke GGZ. Een reservering van 0,08% in elke DBC die wordt afgesloten in de traditionele GGZ is voldoende om te voorzien in een duurzame Publieke GGZ in de vorm van 10-15 eCommunities.
Kortom, de tijd van praten kan niet voorbij zijn als de basis van psychisch lijden, de GGZ en wetenschappelijke oplossingen om de GGZ-consumptie te stemmen nog niet gekend en begrepen zijn.
van Os, J. (2018). ‘Multi-expert’ eCommunities as the basis of a novel system of Public Mental Health. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen, 96, 62-67.
Van Os, J., & Delespaul, P. (2018). Een Valide Kwaliteitskader Voor De GGZ: Van Benchmark-ROM Aan De Achterkant Naar Regionale Regie en Co-creatie Aan De Voorkant. Tijdschrift voor Psychiatrie, 60, 96-104.
Delespaul, P., Milo, M., Schalken, F., Boevink, W., & Van Os, J. (2016). GOEDE GGZ! Nieuwe concepten, aangepaste taal, verbeterde organisatie. Amsterdam: Diagnosis Uitgevers.
Het leven is maakbaar. En de oneffenheden daarin zijn ook te fixen. Dat is de grondgedachte achter de maatregel van Menzis. Als iemand niet herstelt van een ‘milde’ depressie, dan faalt de hulpverlening en mag die daar op afgerekend worden…. Erg kort door de bocht de ‘diepgaande’ visie van Menzis achter een botte bezuinigingspoging…. meer is het niet…. echt niet….
Het leven is niet maakbaar. Wat te denken van onze sterfelijkheid? Psychisch lijden, dat zo enorm onderdeel uitmaakt van het leven in volle glorie (en in volle teloorgang getuige ook nu weer de zwijgcultuur in de katholieke kerk ten aanzien van schaamteloos misbruik van kinderen), is dat ‘slechts’ de resultante van niet goed hulp verlenen? En bij voortbestaan mag die hulpverlening daar op afgerekend worden?
Ik was de resultante van stilzwijgend misbruik…. helaas. Ik ben nu ook een ‘moeder van’….. en ik heb mezelf betrapt op een machteloosheid jegens het lijden van mijn kind dat ik alleen kan verdragen als ik de hulpverleners aanklaag…. onmaakbaarheid is slechts te verdragen als er schuldigen aan te wijzen zijn…. .en tja bij de huidige stand van ggz, is het een bal voor open doel…. keer op keer op keer…. waarom moet dat toch? Waarom komen er niet echte vereteringen in die subsector van zorg????
Maar ondertussen geldt ook dat psychischh lijden niet ophoudt te bestaan bij een perfect draaiende opvangsector…. Als we ooit het walhalla van zorg en behandeling in de ggz bereiken, is de toestroom van haar gebruikers niet opgedroogd. Want wat mensen mensen aandoen, en wat leidt tot psychische pijn en ontwrichting,… dat krijgen we nog van ze lang zal ze leven niet onder controle….