De mededingingsautoriteit (nu ACM, voorheen NMa) heeft in het verleden verschillende ziekenhuisfusies op twijfelachtige gronden goedgekeurd. De besluiten inzake de fusies in Blaricum/Hilversum (2005), Alkmaar/Den Helder (2007), Goes/Vlissingen (2009), Tilburg (2012) en Bergen op Zoom/Roosendaal (2013) zijn hiervan de meest in het oog springende voorbeelden. Hier zijn verontrustend hoge gezamenlijke marktaandelen geaccepteerd onder de veronderstelling dat zorgverzekeraars over voldoende disciplineringsmogelijkheden beschikken. Zij zouden, zo werd gespeculeerd, in de nabije toekomst de concurrentie tussen de overgebleven ziekenhuizen kunnen aanwakkeren door patiënten ertoe te bewegen om verder te reizen. Inmiddels is duidelijk geworden dat de praktijk helaas weerbarstiger is.
Als gevolg van het grote aantal fusies zijn per regionale ziekenhuismarkt gemiddeld nog maar twee ziekenhuizen overgebleven. Er is voor zorgverzekeraars én patiënten dus vaak nog maar weinig te kiezen. En dat leidt in toenemende mate tot moeizame onderhandelingen tussen verzekeraars met ziekenhuizen en tot signalen dat machtsposities mogelijk worden misbruikt. Dit bedreigt het functioneren van ons zorgstelsel.
Weinig onderzoek naar effecten
Naar de effecten van die ziekenhuisfusies op de prijs, kwaliteit en bereikbaarheid van zorg is vooralsnog weinig onderzoek gedaan. Maar het onderzoek dat er is, schetst een niet al te rooskleurig beeld. De meest recente onderzoeken naar het prijseffect van Nederlandse ziekenhuisfusies laten zien dat áls een fusie een effect op de prijzen heeft, dit meestal een prijsverhoging is. Bovendien blijkt, ook los van fusies, sprake te zijn van een positieve samenhang tussen marktconcentratie en ziekenhuisprijs. Deze bevindingen zijn in lijn met onderzoek naar de effecten van ziekenhuisfusies in de Verenigde Staten. Prijsverhogingen bij ziekenhuizen leiden op macroniveau tot hogere zorgkosten en dus tot hogere zorgpremies en/of eigen betalingen van patiënten. Er is op basis van het weinige beschikbare onderzoek bovendien geen reden om aan te nemen dat ziekenhuisfusies over het algemeen een positief effect hebben op de kwaliteit. Een recente Nederlandse studie heeft aangetoond dat de onderzochte fusies nauwelijks effect hadden op de kwaliteit van zorg. Verschillende Amerikaanse onderzoeken vonden hetzelfde. Studies naar het verband tussen marktconcentratie en kwaliteit laten daarentegen tot op heden vrij consistent zien dat een hogere concentratiegraad (en dus minder concurrentie) leidt tot een lagere kwaliteit van zorg. Kortom, op basis van het beschikbare onderzoek moet sterk worden betwijfeld of ziekenhuisfusies over het algemeen positief uitpakken. Dit klemt des te meer omdat een eenmaal voltrokken ziekenhuisfusie wettelijk, en ook in de praktijk, niet meer terug te draaien is.
Indirecte publieke belangen
Dit laat uiteraard onverlet dat iedere nieuwe ziekenhuisfusie streng moeten worden beoordeeld. Aspecten zoals aandacht voor de menselijke maat of bestuurbaarheid hebben momenteel geen plek in het fusietoezicht. Dit is niet voor niets. Dergelijke indirecte publieke belangen kunnen namelijk niet of nauwelijks objectief worden geoperationaliseerd en dus ook niet getoetst. Anders dan door sommigen wordt bepleit, is het daarom onverstandig om dit soort criteria wettelijk te verankeren. Hiervoor gelden eigenlijk dezelfde kanttekeningen als die in 2012 inzake de beoogde fusie-effectrapportage door de Raad van State naar voren zijn gebracht. Dit advies- en rechtsorgaan concludeerde destijds onomwonden dat een voorafgaande beoordeling van het ‘gevaar voor de goede zorgverlening’ bij het ontbreken van zinvolle criteria moeilijk uitvoerbaar is.
Scherper toezicht
Hoewel rijkelijk laat is het zonder meer verstandig dat de ACM eind vorig jaar heeft aangegeven het toezicht op ziekenhuisfusies te gaan verscherpen. Hiervoor zijn geen veranderingen in wetgeving vereist. Mits strikt toegepast is het bestaande wettelijk instrumentarium namelijk geschikt en toereikend voor effectief mededingingstoezicht op de Nederlandse gezondheidszorg. Dit blijkt uit het feit dat de eerste, en tot nu toe enige, keer dat een ziekenhuisfusie is verboden (Dordrecht/Gorinchem) de ACM van de Rechtbank Rotterdam in 2016 gelijk heeft gekregen. Vervolgstudies naar de effecten van fusies kunnen handvatten bieden voor de verdere verbetering van toekomstig fusietoezicht.
In veel gevallen is het kalf helaas al verdronken voordat de put gedempt kan worden. Het is daarom belangrijk om nauwlettend in de gaten te houden of de ziekenhuizen die reeds zijn gefuseerd geen misbruik maken van hun sterke marktpositie. Indien dit wel het geval is, moet hier in het belang van ons allemaal streng tegen worden opgetreden. Ook voor ziekenhuizen geldt: big is niet altijd beautiful.
Anne-Fleur Roos is promovendus en Marco Varkevisser bijzonder hoogleraar aan de Erasmus Universiteit Rotterdam.
Het nieuwe zorgstelsel zou goedkoper, efficiënter, sneller en concurrerend worden, want er zou “gereguleerde” marktwerking tussen verzekeraars komen. Er zou concurrentie komen tussen zorgverzekeraars, ziekenhuizen en zorgaanbieders vanwege “zorginkoop” door verzekeraars. De vraag is gerechtvaardigd, wat daar nu echt van is terechtgekomen? Zorgpremies zijn ontegenzeglijk gestegen en het ingevoerde verplichte eigen risico is stelselmatig verhoogd. Dat komt o.a. door het feit dat de Basisverzekering een publieke verzekering is, maar de uitvoering is overgelaten aan private zorgverzekeraars. En dat hebben we geweten. Er is nauwelijks sprake van concurrentie. Alle Nederlanders zijn verplicht een zorgverzekering af te sluiten. Er is dus sprake van gedwongen winkelnering. Het overgrote deel van de verzekerden is aangesloten bij een van de vier grote verzekeraars, die door fusies en overnames zijn ontstaan. Samen verdelen die ca. 90% van de “markt” en zijn ze oppermachtig. De vier grootste verzekeraars op een rijtje:
Achmea met ca. 5,2 miljoen verzekerden; VGZ met ca. 4,2 verzekerden; CZ met 3,5 verzekerden en Menzis met 2,3 miljoen verzekerden.
Deze grote spelers in onze zorgverzekeringsmarkt lijken allemaal op elkaar. Ze richten zich allemaal op zorginkoop, de laagste prijs, de hoogste kwaliteit. Wat dat betreft zouden ze direct kunnen fuseren. Dan hebben ze nog meer macht. Feitelijk doen ze allemaal hetzelfde. En dat brengt een “nationalisatie” gevaarlijk dichtbij. Of een “Nationaal Zorgfonds”, die de macht van de Zorgverzekeraars wenst in te perken. Maar met alleen een Nationaal Zorgfonds los je de echte problemen feitelijk niet op.
Dat er zeer beperkte concurrentie is, blijkt uit het feit dat er sinds 2006 geen enkele nieuwe zorgverzekeraar is bijgekomen. Want private verzekeraars fuseerden zich feitelijk uit het zorgstelsel. En als antwoord op deze grote machtige verzekerings-giganten en hun “dictaten” bij de zorginkoop, fuseerden de ziekenhuizen zich vervolgens uit het stelsel. Dus zowel zorgverzekeraars als ziekenhuizen zijn thans uit het stelsel gefuseerd. Kortom: de groei van de kostenstijging in de gezondheidszorg zal beslist niet afnemen. De NZa, de destijds in haast opgezette Nederlandse Zorgautoriteit, als marktmeester aangesteld, stond erbij en keek erna en keurde de fusies goed. Kortom: de NZa heeft haar werk niet goed gedaan. Dat betekent dat in de schakel van verantwoordelijkheden tussen zorgverzekeraars, zorgaanbieders en overheid, de overheid in de vorm van de Nederlandse Zorgautoriteit een zwakke schakel bleek. Hoogste tijd om in te grijpen, want het gaat bij dit alles altijd over de ruggen van (dood)zieke patiënten! En er vallen nog wel meer weeffouten te constateren.
Wat een ongelofelijke tunnelvisie. Nou is het ook lastig om als hoogleraar marktordening de werking van die markt in de zorg ter discussie te stellen want je gaat niet je eigen baan in de waagschaal stellen. Dat markt en zorg geen goede combinatie is wordt toch steeds duidelijker. Geen woord over de fusiedrang van zorgverzekeraars, inmiddels grote financiële instellingen, die door hun “betaalmacht” de aanleiding zijn geweest om als zorgaanbieders tegenmacht te bieden en dan ook maar te gaan fuseren. Dat een hogere concentratiegraad (en dus minder concurrentie) ook leidt tot een lagere kwaliteit van Verzekeringszorg en hogere kosten blijft onbesproken. En dat de burger in de polisjungle van <6000 polissen die allen dezelfde basiszorg vergoeden allang de weg kwijt is, ondanks de vele "independers" blijft ook onbesproken. Preken voor eigen parochie van de marktordening wordt vermoeiend. Zet eens een promovendus aan een vergelijkend onderzoek tussen verschillende stelsels, of laat eens uitzoeken welke kosten eigenlijk gegenereerd worden door het stelsel en niet door de zorgverlening. Kortom, doe eens iets nuttigs.
Heel blij met dit artikel. Het is hoog tijd dat we rationeler omgaan met het groei-syndroom. Vooral ook omdat de digitalisering en de informatisering van de zorg tot grote veranderingen leidt. Het kan nog wel 10 jaar duren voor we grondig zicht hebben op de gevolgen van deze ontwikkeling. Maar decentralisering en een geheel nieuwe verhouding tussen specialisten en huisartsen, ziekenhuizen en zorg, lijkt mij een logisch gevolg. En wat dan met al die mastodonten? Voor je het weet hebben we een aantal dinosauriërs, die we uit elkaar moeten halen. En dat wordt duur.