In een blog over ziekenhuisfusies schrijven Marco Varkevisser en Anne-Fleur Roos over het veranderende beleid van de ACM. De auteurs vinden dit een verstandige beleidswijziging. Hoewel de auteurs op een aantal punten zeker goede argumenten aandragen , valt er ook veel af te dingen op de inhoudelijke onderbouwing van sommige van hun argumenten. In hun betoog mis ik vooral het toekomstperspectief. In dat perspectief wordt het functioneren van het zorgstelsel niet zozeer bepaald door wel of geen toename van het aantal ziekenhuisfusies. Heel andere trends en ontwikkelingen bedreigen, beïnvloeden’ dan wel bepalen het functioneren van het stelsel. Niet een fusie meer of minder.
De auteurs noemen in verband met fusies inperking van de keuzevrijheid van zorgverzekeraars en patiënten, de opdrijvende werking op de tarieven en de niet geheel duidelijke relatie met de kwaliteit van zorg. Ongewenste ontwikkelingen ervan uitgaande dat het zorgstelsel als beoogd doel heeft de kwaliteit te verbeteren, de tarieven omlaag te brengen en de keuzevrijheid zo niet te vergroten dan toch zeker niet te beperken. Ik wil daartegenover enkele ontwikkelingen schetsen die vele malen belangrijker zijn dan de toe- of afname van ziekenhuisfusies.

Invloed ontwikkelingen onder cliënten

In de eerste plaats de veranderingen bij de cliënten. Zeer grote demografische en epidemiologische veranderingen, deels dankzij het succes van de zorg, zowel ziekenhuiszorg als preventie. Ook sociaal en economisch zijn er grote veranderingen bij de cliënten. Uit publicaties van het SCP blijkt dat het gemiddelde opleidings- en inkomensniveau zijn toegenomen en de komende jaren nog verder zullen toenemen. Natuurlijk ligt juist bij bevolkingsgroepen met een lage sociaaleconomische status (lage SES-groepen) een belangrijk zorgvraagstuk. Dat vraagstuk vraagt veel en bijzondere aandacht. Hier speelt de solidariteit zoals we die in het zorgstelsel hebben verankerd een grote rol. En die solidariteit moeten we behouden. Ik neem aan dat de auteurs dat met me eens zijn.
De tweede verandering bij cliënten is dat zij meer eigen regie pakken, ook in de zorg en juist ook bij ouderen. Niet omdat dit zou moeten van de overheid, maar omdat ze dat zelf willen en gewoon doen. De participatiemaatschappij is geen uitvinding van de overheid of van het zorgstelsel. Die bestaat al heel lang en is zich in allerlei nieuwe vormen aan het ontwikkelen. Als men ouder wordt en de gebreken en ondersteuningsvragen toenemen, wil men toch zo lang mogelijk in de eigen vertrouwde omgeving blijven wonen. Ook dat is geen uitvinding van de overheid of van het zorgstelsel.

Invloed technologische ontwikkelingen

Een schijnbaar geheel ander aspect is de ontwikkeling van de technologie. Met technologie bedoel ik niet alleen nieuwe medische apparatuur, maar ook nieuwe (vaak dure) geneesmiddelen , nieuwe behandel- en onderzoeksprocedures, wetenschappelijk inzichten op het gebied van dna en klinische genetica , nanotechnologie, ict-middelen, enzovoort. Deze ‘technologische’ revolutie heeft twee verschillende effecten op de zorg.
Aan de ene kant zal het leiden tot nieuwe complexe behandelingen. Vanuit kwaliteits- en efficiëntie-overwegingen vraagt dit concentratie van hoogwaardige voorzieningen en deskundigheden. Immers alleen op grote schaal kunnen die verantwoord worden geëxploiteerd. Het zal dus leiden tot minder ziekenhuizen. Een interessante variant is het netwerkvoorstel van Leon van Halder, waarbij de ‘complexe’ delen van het onderzoeks- en behandelproces van een bepaalde patiënt in een academisch of topklinisch ziekenhuis plaatsvinden en het overige in een klein ziekenhuis.
Aan de andere kant zien we dat dankzij nieuwe anesthesiemiddelen en laparoscopische technieken en dergelijke behandeling in kleine zelfstandige behandelcentra mogelijk hebben gemaakt. Dit heeft de afgelopen jaren tot 358 locaties geleid waar deze – grotendeels electieve – behandelingen plaatsvinden. Dit zal dus leiden tot meer ziekenhuizen.

Toekomstig ziekenhuislandschap: cliënt én technologie

Een derde ontwikkeling is nieuwe hoogwaardige technologie die in vergelijking met de oude technologie makkelijk te bedienen, relatief goedkoop is en zorg op afstand mogelijk maakt. De cliënten kunnen steeds meer zelf doen in de eigen woonsituatie dankzij directe verbinding met de specialist in het ziekenhuis, de wijkverpleegkundige of de huisartsen, die gegevens uit zelfmetingen mee beoordelen en op grond daarvan de cliënt adviseren. Deze technologische ontwikkeling sluit niet toevallig goed aan bij de hierboven geschetste trends onder cliënten.
Dit gaat allemaal niet in de toekomst plaatsvinden, nee: dit gebeurt reeds. En het gaat niet zozeer leiden tot een verschuiving van de tweede naar de eerste lijn, maar van de tweede naar de nulde lijn. Kortom, dit leidt tot veel en veel meer ‘ziekenhuislocaties’. Immers in de thuissituatie vinden onderzoeken en behandelingen plaats , die voorheen in het ziekenhuis of bij de huisarts plaatsvonden. Deze ontwikkeling leidt dus tot een zeer sterke en verfijnde deconcentratie.

Drie trends

1. Concentratie onder meer door fusies. Deze zijn vooral ingegeven door de ontwikkeling van hoogwaardige, complexe technologie. Dit vraagt in de komende periode niet minder, maar wel geheel andere investeringen. Investeringen in al die complexe ‘technologie’ enerzijds en in infrastructuur voor de ondersteuning in de thuissituatie anderzijds.
2. Sterke ontwikkeling van de zelfstandige behandelcentra. Deze zijn in vergelijking met de ziekenhuizen klein van omvang , maar in een of enkele specialismen (oogheelkunde , orthopedie, cardiologie , algemene heelkunde zijn ze groot. Het aantal oogartsen in een zelfstandig behandelcentrum is bijvoorbeeld vaak 3 of 4 keer zo groot als in een algemeen ziekenhuis.
3. Nieuwe technologie versterkt de toename eigen regie van cliënten. Onderzoek en behandeling vinden plaats bij de cliënt thuis. Het aantal ‘ziekenhuislocaties’ wordt dus zeer groot. Deze vorm van behandeling is een combinatie van de kleinst mogelijke schaal , namelijk een cliënt (mevrouw Janssen) en een behandelaar (haar longarts) in de eigen woonsituatie, en misschien wel de grootst mogelijke schaal, bijvoorbeeld het Google- of Chipsoft-platform waarop de communicatie en het dataverkeer plaatsvinden.

Deze ontwikkelingen hebben niet alleen zeer grote consequenties voor het ziekenhuislandschap, maar voor het gehele zorglandschap. Het zorgstelsel zal er veel meer op moeten inspelen om de drie belangrijke doelstellingen – algemene toegankelijkheid, solidariteit en kwaliteit voor iedereen – ook in de toekomst haalbaar te houden.

Het vraagstuk van de ziekenhuisfusies moet dan ook veel meer in dit perspectief bekeken worden. Een van de aandachtspunten die Varkevisser c.s. noemen is de mogelijk (in de literatuur is immers geen duidelijke aanwijzing dat dit zo is) opwaartse druk van fusies op de tarieven. Wat betekent bijvoorbeeld een DOT-tarief van een ziekenhuis in het licht van de geschetste ontwikkelingen? De kostprijzen krijgen een totaal andere opbouw dan nu of in het verleden.
Ook de door hen genoemde inperking van de keuzevrijheid van cliënten en zorgverzekeraars komt door de geschetste ontwikkelingen in een ander perspectief te staan dan alleen dat van een toe- of afname van bestaande ziekenhuizen. Het gaat (straks) niet meer zozeer om de keuzevrijheid van de cliënt of de zorgverzekeraar, maar om het gekozen worden van de zorgprofessional door de cliënt .

De borden in de zorg worden echt verhangen. De cliënt gaat veel meer de regie voeren en veel zorgaanbieders spelen hier reeds op in. Deze rolverandering geldt in nog veel sterkere mate voor zorgverzekeraars.

Guus van Montfort