In de eerste plaats werpt het hoofdlijnenakkoord zijn schaduw vooruit. Weliswaar is er brede consensus over het doel van het hoofdlijnenakkoord en ook wel over de tactiek: ZOJP. (Zo’n beetje iedereen weet wat je met die afkorting bedoelt, ‘Zorg Op de Juiste Plek’). Maar het verhardt de discussie over het zorgvolume in de contractonderhandelingen. Want als er meerjarenafspraken gemaakt moeten worden over beweging naar nulgroei van het volume, dan is het niveau waarop je daarmee start cruciaal. Dat niveau bepaalt immers of je met een haalbaar doel bezig bent of met een onverantwoorde gok. En als je bedenkt dat er ook nog discussie is over wel of niet betalen voor zorgvolume dat boven de contractafspraken uitkomt, dan krijgt het hoofdlijnenakkoord iets van een inconvenient truth. Het lukt alleen als iedereen min of meer dezelfde uitgangspunten hanteert. De onderhandelingen tussen zorgaanbieders en verzekeraars vertonen echter nog veel trekken van de oude wereld: iedereen onderhandelt juist met verschillende uitgangspunten.

Een volgende bron van spanning vormen twee krachten die aan de organisatie van de ziekenhuiszorg trekken. Van ziekenhuizen wordt verwacht dat zij hun profiel aanscherpen. Om innovatiekracht en kwaliteit op een hoger plan te brengen worden (super)specialisatie en schaalgrootte steeds belangrijker. Het lukt alleen ‘centers of excellence’ te creëren door meer samen te werken op regionaal en soms landelijk niveau. Aan de andere kant vraagt zorg op de juiste plek juist kleinschaligheid en samenwerking met lokale spelers. Klassieke  p x q-bekostiging past slecht bij de nieuwe samenwerkingsvormen. Ook hier is enige stroomlijning van de contractonderhandelingen nodig. Verzekeraars zouden ‘congruent moeten inkopen’ zeggen we dan. Oftewel: de zorgverzekeraars zouden grosso modo dezelfde uitgangspunten moeten hanteren ten aanzien van het soort contract (aanneemsom of niet), hoe je omgaat met overproductie en wat gerechtvaardigde prijsverschillen zijn. De term congruent inkopen illustreert het grensconflict tussen de oude en de nieuwe zorgwereld. Differentiatie in inkoopvoorwaarden is op zich goed, behalve als het de gewenste en noodzakelijke samenwerking in de weg gaat zitten.

Zo’n grensconflict in het stelsel speelt ook in de discussie over Slotervaart en de IJsselmeerziekenhuizen. Hebben zorgverzekeraars alleen individuele zorgplicht of vinden we dat ze ook (mede) verantwoordelijk zijn voor de regionale zorginfrastructuur? En wat betekent dat dan voor de bekostiging van de beschikbaarheidsfunctie van ziekenhuizen? Het lijkt vreemd die door onderhandeling tot stand te laten komen.

Kortom: het verminderen van de productieprikkel, de noodzaak tot meer samenwerking en de regionalisering van de zorg zorgen voor grensconflicten in het zorgstelsel. Misschien is het tijd voor grenscorrecties.

Martin van Rijn, voorzitter raad van bestuur Reinier Haga Groep