‘Volume is geen graadmeter voor kwaliteit’, kopte een ingezonden brief in de NRC begin januari, en eind december claimde het Instituut voor Beleid en Management Gezondheidszorg dat het bewijs dat meer volume tot betere kwaliteit leidt nog maar mondjesmaat is geleverd. Zijn zij die pleiten voor meer concentratie dan zo eenzijdig bezig? Recent stelde hoogleraar hersenchirurgie Clemens Dirven (ook in NRC) dat topkwaliteit hersenchirurgie zo’n 500 operaties per jaar vereist; de 2500 hersenoperaties in Nederland zijn nu nog over 18 (!) centra verdeeld.  Dat zouden er dus maximaal vijf moeten worden. Hoe zit het nu met de relatie tussen volume en kwaliteit? Zegt Dirven dit uit eigenbelang? Wie heeft er nu gelijk?
Routine en expertise

Oefening baart kunst; het is common sense dat topkwaliteit alleen geleverd kan worden door goed getrainde individuen en op elkaar ingespeelde teams.  Ervaring is essentieel voor elke professie. Iets één keer per maand doen, levert niet de routine en expertise op die ontstaat als je iets elke dag doet.
Een gestroomlijnd zorgproces is bedrijfskundig gezien ook alleen realiseerbaar bij grotere volumes. Niet alleen de neurochirurg moet gespecialiseerd zijn in hersenchirurgie  – datzelfde geldt ook voor de ondersteunende specialismen, de operatieassistenten, de intensivist, en de betrokken verpleegkundigen. Schaal is niet alleen noodzakelijk voor de ervaring: zonder volume wordt een dergelijk gespecialiseerd team onbetaalbaar.
Het belang van volume is zo evident dat het vreemd is dat er om wetenschappelijk onderzoek gevraagd wordt. We hoeven immers ook niet met een klinische trial te bewijzen dat je een parachute aan moet doen als je uit een vliegtuig springt. Maar concentratie doet pijn: de medisch specialist ziet zijn vak veranderen. ‘Het vak in volle breedte uitoefenen’ is steeds minder vanzelfsprekend. Veel specialisten vinden specialisatie een prima ontwikkeling. Voor sommige specialisten echter, is dit onplezierig, en gaat het gepaard met een (dreigend) verlies aan inkomen.
Vijftien jaar onderzoek
Sinds een jaar of vijftien wordt er dus mondjesmaat wetenschappelijk onderzoek gedaan om de relatie volume-kwaliteit aan te tonen en de hele professie aan boord te krijgen. Dit onderzoek is geen sinecure: de betere uitkomsten moeten niet door andere factoren dan volume zijn veroorzaakt, en er moet geen sprake zijn van een omgekeerd verband: een instelling kan een hoog volume krijgen vanwege de goede uitkomsten. Ondanks de beperkte middelen en methodologische complexiteit laat de helft van alle studies een duidelijk, positief verband zien. Hoe hoger het volume, hoe beter de uitkomst. De andere helft laat geen significant verband zien – niet zo vreemd vanwege de methodologische uitdagingen – en geen enkele studie laat een negatief verband zien. Bovendien worden in recentere studies ook steeds hogere volumegrenzen onderzocht, die steeds ook weer verschil blijken te maken: in de meeste gevallen blijkt ‘enkele honderden’ beter dan ‘tientallen’.
Betrouwbaar meten
Het is dan ook wat onheus om te stellen dat het bewijs nog maar mondjesmaat is geleverd, zoals het iBMG doet. Laten we toch die parachute maar aan doen, zou ik zeggen. Volume zegt aan de andere kant niet alles: een hoog volume is geen garantie voor kwaliteit. Ook andere criteria spelen een rol, merken de auteurs van de NRC-brief terecht op, zoals goede organisatie van het proces, aanwezigheid van goede apparatuur en de kwaliteit van de individuele teamleden. Wat uiteindelijk telt is de geleverde uitkomst van zorg. Maar zonder een aanzienlijk volume kun je niet betrouwbaar je eigen uitkomsten meten, laat staan vergelijken met anderen. Alleen dat al zou een voldoende reden moeten zijn om stevig in te zetten op volumenormen.
Bewijslast omkeren
We zouden het ‘do no harm’-principe dat in de Hippocrates eed zit versleuteld serieus moeten nemen, en de vraag voor het bewijs moeten omkeren: ziekenhuizen die onder relevante volumenormen willen blijven werken, zouden moeten kunnen aantonen dat ze dezelfde kwaliteit en veiligheid kunnen borgen.