Bestuurlijk gat

Afspraken tussen zorginstellingen onderling zijn vaak geen privaatrechtelijke overeenkomsten of anderszins wettelijk verankerd. Evenmin staan die afspraken onder sturing van een overheidsorgaan dat nakoming van de afspraken kan afdwingen. Dit bestuurlijke gat zet de ministers tegenover de Tweede Kamer met lege handen. Zij kunnen niet sturend optreden naar zorginstellingen, maar slechts vragen om afspraken te maken en die na te komen. Een Tweede Kamer die de minister aanspoort tot actie moet zich dat goed bewust zijn. Met inzet van extra middelen heeft het Rijk wel invloed en kan het oplossingen stimuleren. Maar een directe democratische legitimatie ontbreekt onder de sturing van de schaarse capaciteit in de zorg, waar ondertussen wel zo’n 90 miljard euro mee is gemoeid.

De (organisatie van de) zorg in Nederland is het domein van private (rechts)personen zoals ziekenhuizen, verpleeghuizen, thuiszorginstellingen, huisartsen, maar ook de zorgverzekeraars; allemaal stichtingen of coöperaties, private rechtspersonen. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars opereren in een speelveld dat door de overheid is ingericht met wetgeving en nadere regels ten aanzien van aanspraken, toelating tot de markt en tarieven. Overheidssturing op de gezondheidszorg in Nederland is beperkt tot stelstelinrichting en toezichttaken.

Bedrijfsbelangen

Binnen dat speelveld bepalen de rechtspersonen zelfstandig hun strategische positie, het aanbod dat ze voeren en de samenwerking die ze met anderen aangaan. Sturing op effectieve inzet van schaarse capaciteit behoort toe aan de besturen van de rechtspersonen binnen de regels die de overheid daarvoor in het speelveld heeft opgesteld. Deze besturen worden door hun toezichthouders vaak vooral aangestuurd op het realiseren van de eigen bedrijfsbelangen (een financieel gezond resultaat en professionele aantrekkelijkheid), en niet per se op de te leveren maatschappelijke prestatie.

Onderlinge afspraken

In de kern komt het bepalen van effectieve inzet van schaarse capaciteit toe aan de private partijen die onderling afspraken maken. In de covid-19 periode worden die afspraken in het Regionaal Overlegorgaan Acute Zorg (ROAZ) gemaakt. Als een regio er niet uitkomt, wordt opgeschaald naar het Landelijk Netwerk Acute Zorg. In overleg tussen ROAZ en LNAZ wordt bijvoorbeeld afgesproken welk ziekenhuis patiënten overneemt van een ander ziekenhuis als er geen bedden meer beschikbaar zijn. In de meeste gevallen werkte dit goed en werden afspraken uitgevoerd. Maar als een ziekenhuis op het moment dat dit nodig bleek toch weigerde patiënten op te vangen die elders niet terecht konden (omdat zij zelf voor lastige keuzes stonden over het afschalen van reguliere zorg), was er geen contract of instantie die nakoming van die afspraak kon afdwingen. Die afspraken zijn niet afdwingbaar.

Constante crisisstand

Alle demografische modellen waarschuwen ons dat we de komende 20 jaar in een constante crisisstand dreigen te komen. Krapte op de arbeidsmarkt, grens aan de betaalbaarheid en vergrijzing zijn een dreigende mix van factoren. De maatschappelijke opgave te zorgen voor toegankelijke en betaalbare zorg van goede kwaliteit neemt vormen aan als die van de stikstof- en klimaatcrisis. In covid-19 is gebleken dat als het er echt op aan komt, het de private partijen vrij staat om andere afwegingen te maken. Zij kunnen het organisatiebelang zwaarder laten wegen dan het aanpakken van de maatschappelijke opgave.

Democratisch gelegitimeerde sturing

Daarom is het belangrijk de komende kabinetsperiode na te denken over hoe we de schaarse capaciteit onderbrengen in een democratisch gelegitimeerde sturing. Een sturing die private partijen een zekere vrijheid van handelen laat en tegelijkertijd de samenleving de zekerheid biedt, dat wat voor de maatschappelijke opgave nodig is ook daadwerkelijk wordt gerealiseerd, dus afdwingbaar als dat nodig is. Dat bestuurlijke gat zullen we moeten dichten. Toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg zijn daar zeker bij gebaat.

Hans Oosterkamp, Senior Managing Consultant bij Berenschot