Bij ongewijzigd beleid nemen de kosten, volgens het RIVM, gemiddeld met ongeveer 2,8 procent per jaar toe. Deze ontwikkeling is niet houdbaar en onbetaalbaar. Volgens SiRM (Strategies in Regulated Markets) zijn er echter ongewenste productieprikkels in de huidige financiering van ziekenhuizen en medisch specialisten die leiden tot ongewenste opwaartse sturing, en dus meer kosten, door ziekenhuis en door medisch specialisten.
In het NZa-advies van juli 2020 benadrukt de NZa de noodzaak van het wegnemen van productieprikkels uit de bekostiging om passende zorg te stimuleren. Ook minister Ernst Kuipers wil de ‘verkeerde prikkels’ bij medisch specialisten en medisch-specialistische bedrijven aanpakken.

Capaciteitsbegroting

Een van de hulpmiddelen voor het verminderen van de productieprikkel , is werken met een capaciteitsbegroting. Die zou de beoogde gelijkgerichtheid tussen zorgverzekeraars, ziekenhuizen en medisch specialisten stimuleren. De capaciteitsbegroting geeft duidelijkheid vooraf en heeft meestal een tijdsduur van een jaar, veronderstelt een grote mate van voorspelbaarheid van de zorgvraag en een grote mate van variabiliteit in de kostenstructuur. In de praktijk is de zorgvraag echter veel minder voorspelbaar, zeker per specialisme, en zijn de kosten van een ziekenhuis voor een heel groot deel vast en niet snel (binnen een jaar) aan te passen aan veranderende capaciteitsvraag.

Productieprikkel

Het belangrijkste verschil met het prestatiemodel, waarmee veel vrijgevestigde medisch specialisten afgelopen jaren honorarium hebben verdeeld, is dat binnen de capaciteitsbegroting de te leveren medisch-specialistische capaciteit vooraf wordt bepaald. Dit gebeurt op basis van de contractafspraken met zorgverzekeraars en de portfoliokeuzes die ziekenhuizen en medisch specialisten samen maken. Dit zou een prikkel geven om niet méér zorg te leveren dan vooraf is afgesproken en gelijkgerichtheid bevorderen.
Echter, een capaciteitsbegroting geeft nog steeds een belangrijke productieprikkel. Een ziekenhuis en een medisch specialist worden immers nog steeds gestimuleerd minimaal de begroting te halen, anders wordt er minder verdiend en wordt het jaar daarna mogelijk de begroting naar beneden bijgesteld. Mocht dus passende zorg gedurende het jaar succesvoller zijn dan begroot, dan wordt de productie in de loop van het jaar opgeschroefd om toch de begroting te halen.
Daartegenover staat dat als de zorgvraag gedurende het jaar groter is dan verwacht, de begroting eerder in het jaar wordt gehaald. Dan klopt ongetwijfeld de medisch specialist aan voor extra vergoeding van het ziekenhuis en ook het ziekenhuis vervolgens bij de zorgverzekeraar. Dit lijkt een reëel risico omdat de zorgvraag sterk gaat toenemen.
Daarnaast is het behalen van de begroting sterk afhankelijk van de totaal beschikbare capaciteit in een ziekenhuis, dus ook die van verplegend personeel en van hulpmiddelen, en bestaat het risico dat wachtlijsten als sturingsmiddel gebruikt worden om de productie te beïnvloeden.

Normtijden

Naast productie zijn ook normtijden belangrijke factoren in de berekening van de benodigde capaciteit in het capaciteitsmodel: capaciteit = productie * normtijden. De normtijden worden vastgesteld door de wetenschappelijke vereniging van medisch specialisten en zijn een weegfactor om binnen een specialisme de verschillende zorgzwaarte duidelijk te maken. Het is niet altijd een goede reflectie van de werkelijk bestede tijd aan een product. Uit onze deelwaarneming blijkt dat voor veel producten de werkelijk bestede tijd fors afwijkt van de vastgestelde normtijd. Dit maakt deze factor een stuk minder bruikbaar om de juiste capaciteit te berekenen. Daarvoor is immers de werkelijke bestede tijd per product nodig. Ook gaan verschillende wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten anders om met normtijden.

Deze citaten zijn illustratief voor actieve wetenschappelijke verenigingen over dit onderwerp:

‘De capaciteitsbegroting verdient in de praktijk vaak opwaartse bijstelling voor radiologie om uit te komen op een realistisch niveau. Indien de productie achteraf hoger blijkt dan in de inschatting in de capaciteitsbegroting, zal deze niet worden uitbetaald. Dan is het beter om vooraf een te ruime inschatting te maken van de productie en het eventueel te veel begrote bedrag achteraf terug te betalen.’ (Nederlandse Vereniging voor radiologie)

‘De normtijden zijn opgesteld als weegfactor voor de zwaarte van de zorg binnen het specialisme. Dit betekent dat de normtijden niet vergelijkbaar zijn tussen specialismen onderling.’ (Nederlandse Orthopaedische Vereniging)

Er zijn ook voorbeelden van wetenschappelijke verenigingen (bijvoorbeeld de plastische chirurgie) die weinig aandacht besteden aan normtijden en waar de werkelijke bestede tijd fors afwijkt van de normtijden.

Juiste prikkels

Het is wel belangrijk om prikkels in het systeem in te bouwen om de juiste doelstellingen te halen. Echter is ook tijdens de covid-crisis gebleken dat rust in het financiële systeem voor de zorg helpt om te focussen op het leveren van de juiste zorg. Daarom pleiten wij voor een stabiele basis in het financieringsstelsel waarin we wel de juiste prikkels inbouwen. Om die prikkels te bepalen, moeten eerst de juiste doelstellingen worden geformuleerd. De zorg is echter niet homogeen en er zijn voor verschillende typen zorg verschillende doelstellingen nodig. Om een goede basis te creëren voor het formuleren van juiste doelstellingen is het aan te raden de zorg eerst in te delen in compartimenten van gelijksoortige zorg. Op basis van onze inzichten hebben wij voor de medisch specialistische zorg de volgende compartimenten onderscheiden: acute zorg, electieve zorg, oncologie en chronische zorg. Daarnaast hebben wij preventie als apart compartiment benoemd omdat het belang dat hieraan wordt gehecht sterk toeneemt.

Compartimenten

Per compartiment kunnen gerichte doelstellingen worden geformuleerd. Om ook rust in het financiële systeem te brengen, moet een groot deel van de financiële afspraak echter vast zijn. Vervolgens kan een deel variabel worden afgesproken om de juiste prikkels te stimuleren. Dit gaat zowel over afspraken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars als over afspraken tussen zorgaanbieders en vrijgevestigde medisch specialisten. Het capaciteitsmodel is met name volumegericht (kwantiteit), terwijl een model per compartiment juist ook ruimte biedt om kwalitatieve doelstellingen te formuleren.

Het model zou er dan als volgt uit kunnen zien:

Adri Zwagerman RA RC RO Emia Emfc, strategisch adviseur Noordwest Ziekenhuis en PhD candidate bij Nyenrode University
Elise van Soest AA, controller Medisch Specialisten Noord West