In de zoektocht naar oplossingen voor de problemen in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) is er de laatste jaren meer aandacht gekomen voor herstelondersteunende en netwerkgerichte zorg; twee veel genoemde en complementaire begrippen. Toekomstbestendige, goede zorg, gericht op duurzaam herstel met minder middelen, vraagt om optimale inzet van eigen (veer)kracht van cliënten en hun netwerk, en om samenwerking in de keten. Dit vraagt niet alleen om een andere kijk op mentale gezondheid, maar ook om bijpassende nieuwe werkwijzen.
Nieuw hervormingsnarratief
Zorginstellingen in de Nederlandse ggz zijn op zoek naar een manier van organiseren die doelmatig, doeltreffend en toekomstbestendig is, en dienen zich daartoe aan te passen aan een context in beweging. Dit vraagt van behandelaren dat zij onder andere beter moeten aansluiten bij de krachten en eigen hulpbronnen van cliënten.
Het nieuwe hervormingsnarratief kenmerkt zich door de kernwoorden ‘positieve gezondheid’, ‘demedicalisering’, ‘preventie’, ‘integraal kijken’ en ‘domeinoverstijgend samenwerken’. Ook het doorontwikkelen en benutten van alternatieven naast de ggz is een van de uitgangspunten. Goede voorbeelden hiervan zijn de modules ‘Herstelondersteuning’ en ‘Samenwerking met naasten’, te vinden op de website van ggz-standaarden.
Om een transitie in gang te zetten, is het passend om netwerkgericht en herstelondersteunend te werk te gaan. Bij netwerkzorg staat het domeinoverstijgend samenwerken tussen cliënten met naasten (informeel netwerk) en professionals (formeel netwerk) centraal. De zorg en ondersteuning wordt georganiseerd in samenhang met de cliënt, zijn sociale netwerk en professionals van verschillende organisaties. Bij herstelondersteunende zorg staat het unieke en persoonlijke proces waarin mensen veerkracht ontwikkelen, leren omgaan met en het leven weer oppakken na ontwrichtende ervaringen centraal. Het herstel beperkt zich niet tot de vermindering van ziekteverschijnselen, maar richt zich ook op het herstel van identiteit, zelfbeeld, zelfvertrouwen, sociale relaties en rollen, die als gevolg van psychische problemen zijn aangetast. De mensen werken zelf aan hun herstel en de wensen, krachten en behoeften van deze mensen moeten leidend zijn in het proces. Zo moet ook de ondersteuning van anderen, waaronder de zorg, aansluiten bij dit persoonlijke proces en dit is waar netwerkgerichte en herstelondersteunende zorg elkaar ontmoeten. Een professional neemt een bescheiden basishouding aan van betrokken ondersteuner of coach, die zo nodig intervenieert. Persoonlijke betrokkenheid, compassie, nabijheid en trouw zijn cruciale elementen van deze attitude.
Van het kastje naar de muur
De vraag naar ggz blijft stijgen, wat resulteert in hogere zorgkosten en langere wachtlijsten en vraagt om toenemende personele capaciteit, die niet voorhanden is. Volgens stakeholders die werden geïnterviewd door Trimbos voor het onderzoeksrapport ‘Ggz uit de knel’ is de toestroom naar de ggz toe te schrijven aan verschillende sociologische en systeemgerelateerde factoren. Eén daarvan is de focus op specialistische behandeling. Deze focus was oorspronkelijk bedoeld om beter aan te sluiten bij de hulpvraag van de cliënt, maar vergaande specialisatie leidt ertoe dat verwevenheid tussen typen problemen niet goed wordt gezien, met name bij mensen met complexere problematiek. Daarnaast zorgt het principe van ‘getrapte zorg’ ervoor dat cliënten na mislukte behandelingen bij een andere instantie opnieuw moeten beginnen met het diagnostiek- en behandelingstraject, vaak na een lange periode op de wachtlijst te hebben gestaan.
Door onvoorziene bijwerkingen van decentralisatie zijn preventie en vroegsignalering niet meer duidelijk belegd, wat heeft geleid tot het verdwijnen van preventie-afdelingen in de ggz, bemoeizorg vanuit FACT en kwartiermakers in het welzijn. Door deze factoren, versterkt en in stand gehouden door capaciteitsproblemen, worden cliënten ‘van het kastje naar de muur’ gestuurd en raken ze vast in het systeem.
Een groot aantal onderzoeken dat de afgelopen jaren is gedaan, wijst op een mismatch tussen zorgaanbod en -behoefte. Ook wordt gesteld dat diagnostiek meer centraal staat dan de zorgbehoeften van de cliënt zelf. MIND pleit, op basis van onderzoek onder de eigen achterban, ervoor om de behoefte van de cliënt als uitgangspunt voor de behandeling te nemen in plaats van de DSM-classificatie.
Onderzoek heeft aangetoond dat netwerkzorg bijdraagt aan effectievere, efficiëntere en goedkopere zorg, bijvoorbeeld doordat gaten in de hulpverlening, dubbel werk of miscommunicatie worden voorkomen. De cliënten ervaren zelf ook voordeel in hun eigen leefomgeving, omdat er een betere samenwerking tussen het informele netwerk en professionals ontstaat. Door integrale samenwerking komen ook oplossingen buiten de ggz eerder in beeld waardoor ggz-zorg niet of minder nodig is. Door domeinoverstijgend te kijken wordt de kans op succesvol herstel op zowel persoonlijk als maatschappelijk vlak vergroot.
Het betrekken van familie en andere belangrijke personen in een behandeltraject kan de behandelingsresultaten verbeteren. Systemisch werken fungeert tevens als beschermende factor voor stabiliteit en het voorkomen van terugval, omdat directe naasten beter kunnen signaleren en weten wat de cliënt nodig heeft. Wanneer het netwerk weet hoe ze met de cliënt om moeten gaan, kan dit een positieve werking hebben op de gezondheid van de cliënt. Daarbij biedt het betrekken van het sociale netwerk continuïteit aan de cliënt en bevordert het zelfvertrouwen. Het versterken van het sociale netwerk, en zo herstelondersteunend te werk gaan, is hierdoor waardevol gebleken voor het welbevinden voor jongeren en volwassen cliënten binnen de geestelijke gezondheidszorg.
De Netwerkintake
Hoewel we binnen de ggz niet verlegen zitten om nieuwe of innoverende ideeën met betrekking tot netwerkgericht en herstelondersteunend werken, wijzen meerdere onderzoeken op een moeizame implementatie van netwerkzorg. In de jeugdhulp vormt domeinoverstijgend samenwerken al een essentieel uitgangspunt, hoewel het ook een veelvoorkomend knelpunt is.
Het realiseren van een transitie vereist volgens de literatuur van verandermanagement praktische handvatten. Concrete manieren om ervoor te zorgen dat bovenstaand gedachtegoed vertaald wordt naar de werkvloer lijken dan ook te ontbreken. Om deze reden is voor professionals een herstelondersteunende probleemanalyse ontwikkeld: de Netwerkintake.
De Netwerkintake is een integrale probleemanalyse, waarbij de professional samen met een cliënt het verhaal tekent in de vorm van een mindmap. De cliënt staat in het midden en de besproken thema’s (gebeurtenissen, relaties en overige onderwerpen) worden daar in bollen met verbindende lijnen omheen getekend. Bij ieder los thema wordt stilgestaan en bepaald of de invloed hiervan positief, negatief of neutraal is op de persoon. Aan de hand van deze tekening bespreken de cliënt en de behandelaar waar de cliënt iets zou willen veranderen; dit zijn de persoonlijke doelen. Vervolgens formuleren zij per persoonlijk doel de acties om de doelen te behalen via de volgende vragen: Wat kun je zelf doen? Wat kunnen je naasten betekenen? Wat kan professionele hulpverlening daaraan toevoegen?
Door de vragen in deze volgorde te stellen, wordt de beweging van binnenuit in gang gezet en ontstaat een breder scala aan oplossingsrichtingen. De behandelaar en cliënt evalueren regelmatig in hoeverre de acties en bijbehorende doelen zijn bereikt. Het gezamenlijk tekenen en werken aan doelen en acties maakt dat cliënten, naasten en hulpverleners zich gezamenlijk verantwoordelijk voelen gedurende het traject.
Deze werkwijze baseert zich onder meer op de ecologische systeemtheorie van Bronfenbrenner (1979) en het positieve gezondheidsdenken van Huber (2021) en is transdiagnostisch van insteek. Cliënt en hulpverlener kijken naast klachten of symptomen en onderliggend lijden en ook naar eventuele problemen op sociaal-maatschappelijk gebied. Mensen met psychische ontregeling lopen immers vaak op meerdere levensgebieden vast, en verschillende problemen of stressoren kunnen bijdragen aan het onderhouden, veroorzaken of versterken van klachten. Deze herstelondersteunende probleemanalyse creëert een netwerk waarbij zowel formele als informele hulp en eigen inzet een rol spelen, oftewel: netwerkzorg.
Veelbelovende basis
Bij het gedachtegoed achter de Netwerkintake staat een betekenisvol leven centraal. Volgens de principes van Positieve Gezondheid betekent gezondheid immers meer dan de aan- of afwezigheid van klachten. Deze zienswijze kan moeilijk van buitenaf worden opgelegd; de betrokken hulpverleners moeten intrinsiek gemotiveerd zijn om het effectief uit te kunnen dragen. Dokter Bosman en het UMC Utrecht werken sinds 2022 samen aan het breed en stapsgewijs implementeren van de Netwerkintake binnen Dokter Bosman. Deze samenwerking is ontstaan uit de behoefte van behandelaren om de zorgvisie van Positieve Gezondheid, die in 2019 is geïntroduceerd binnen Dokter Bosman, concreet te kunnen vormgeven in de praktijk. Daarnaast zocht de organisatie naar een middel om behandelaren een andere rol aan te helpen nemen: van ‘allesweter’ en ‘genezer’ naar professionals die behandelingskennis combineren met de ervaringskennis van cliënten en naasten.
Vanuit evaluaties met achttien teams binnen Dokter Bosman worden positieve ervaringen genoemd met betrekking tot het werken met de Netwerkintake. Zo ervaren de betrokken hulpverleners dat de werkwijze een interventie op zichzelf is voor de cliënt, zorgt voor meer overzicht van klachten en krachten en helpt bij de vermindering van vakjargon in een gesprek. Ook is het makkelijker om zowel ouders als kind te betrekken bij het gesprek om nadien een beschrijvend beeld op papier te zetten.
Hoewel de implementatie overwegend succesvol verloopt, zijn er verschillen tussen teams zichtbaar. Over het algemeen kunnen we stellen dat collega’s die enthousiast zijn over het gedachtegoed en de werkwijze, duidelijke kartrekkers, draagvlak en een reeds systemische werkwijze bevorderlijk zijn voor de implementatie. De e-learning, kick-off sessies, intervisie (met een externe organisatie) en casusbesprekingen worden daarnaast als bevorderend beschouwd. Om iedereen binnen de organisatie mee te krijgen, is het daarnaast belangrijk om als bestuur de uitgezette koers en zorgvisie vast te houden en daarbij het organisatiedoel – meer mensen verder helpen – en de noodzaak daarvan te blijven communiceren.
De inzet van de Netwerkintake als uniforme werkwijze biedt een veelbelovende basis voor herstelgerichte netwerkzorg, waarbij optimaal gebruik wordt gemaakt van de eigen kracht en het netwerk van de cliënt.
Toepassen van de Netwerkintake in de ggz
Wat is nodig om als organisatie de stap te maken naar passende en herstelgerichte zorg met de Netwerkintake? Deze onderzoeksvraag staat centraal in het project van Dokter Bosman en het UMC Utrecht. Vanuit de toekomstige evaluaties worden bevorderende en belemmerde factoren gedistilleerd en samengevat in een procesevaluatie. Deze wordt vervolgens vertaald in een handreiking voor andere ggz-organisaties, die medio maart (2025) beschikbaar zal worden gesteld (open-acces). Om het hardnekkige lineaire denken en het overnemen van de regie de wereld uit te helpen, is het belangrijk om praktische dilemma’s te blijven bespreken en zo inzicht te krijgen in diepgewortelde reflexen. Toepassing van de Netwerkintake in de ggz vereist een transitie naar zorg die nauw aansluit bij het leven van mensen en gericht is op duurzaam herstel, ondersteund door een sterke sociaal-maatschappelijke fundering.
Door: Carien Boessenkool, Sylke Toll, Karin Hagoort, Lidewij Knook, Emilie Merkx en Floortje Scheepers.
Met dank aan Paul Ulrich, ervaringsdeskundige binnen het onderzoeksproject, voor het meedenken.
