Recent verschenen twee rapportages over dienstverband voor medisch specialisten. Deze zijn niet eenduidig.

Ander beeld

De Tweede Kamer gaf advocatenkantoor AKD de opdracht om een rapportage op te stellen over de juridische mogelijkheden van het dienstverband voor medisch specialisten. Daaruit blijkt dat medisch specialisten in ziekenhuizen makkelijk door de overheid kunnen worden verplicht om in loondienst te gaan werken. Voor haar onderzoek sprak AKD met een twintigtal anonieme bestuurders en oud-bestuurders. Het is onduidelijk waarop de selectie van deze geïnterviewden gebaseerd is en dus ook of deze representatief waren voor deze beroepsgroep. Helaas werd in berichtgeving van de media de door AKD aangebrachte nuance over onteigening, goodwill en bestuurbaarheid weggelaten, terwijl juist deze nuance bepalend zou moeten zijn voor de politieke keuzen.

In de rapportage van de Nederlandse Zorgautoriteit, de integrale monitoring contractering, kwam een ander beeld naar voren dan dat AKD heeft opgetekend. De kritische uitlatingen door deze bestuurders over de vrijgevestigd medisch specialist staan haaks op de juist heldere weergave in het NZa-rapport omtrent de financiële afspraken en gelijkgerichtheid tussen medisch specialistisch bedrijven (msb’s) en ziekenhuizen.

Bal bij alle partijen

De NZa-rapportage laat zich evengoed kritisch uit over afspraken die (te veel) op productie zijn gebaseerd, maar legt de bal niet eenzijdig bij de vrijgevestigde medisch specialisten neer, maar bij alle partijen die hierover afspraken maken over de ziekenhuisfinanciering: ‘In het algemeen zorgen de financiële afspraken tussen zorgverzekeraars, ziekenhuizen en medisch specialisten, die eerst en vooral zijn gericht op productie, voor een fixatie van de bestaande organisatie en inrichting van de zorg. Hierdoor zijn partijen onvoldoende in staat om te voldoen aan veranderende landelijke en regionale zorgbehoefte.’

Gelijkgerichtheid

De uitdaging ligt dus bij alle drie de partijen: bij de ziekenhuizen, de zorgverzekeraar en de medisch specialisten. Deze uitdaging is al opgepakt in de aanpassing van financiele afspraken tussen menig ziekenhuis en msb’s. De NZa geeft aan dat inmiddels 84 procent (!) van de financiële afspraken tussen ziekenhuizen en msb’s gelijkgericht is, waar bij een groot deel van de msb’s aan de slag is gegaan om het verdeelmodel aan te passen naar een model wat is gebaseerd op een capaciteitsbegroting. De NZa ziet de ontwikkeling waarbij productie niet de boventoon voert maar er breder wordt gekeken en er aansluiting is met de begroting en financiering van het ziekenhuis als een positieve ontwikkeling en een grote stap ter bevordering van de gelijkgerichtheid.

Geen perverse prikkels

De dagelijkse praktijk in de ziekenhuizen en msb’s is dat er voor het overgrote deel geen sprake (meer) is van zogenaamde perverse prikkels. De NZa heeft dit in haar monitoring duidelijk naar voren gebracht. Overigens is bij dit onderwerp als kanttekening te maken dat de zogenaamde productieprikkel een gevolg is van het door de overheid gemaakte beleid omtrent financiering van zorg via DBC/DOT. Hierdoor werd productie een steeds belangrijker aspect voor ziekenhuis, vrijgevestigd medisch specialist en medisch specialist in dienstverband.

Maatregel

Een belangrijke (juridische) vraag bij het afdwingen van dienstverband is of de maatregel wel in proportie is en of er niet minder ingrijpende maatregelen zijn die hetzelfde doel bewerkstelligen. Het antwoord op deze vraag lijkt door de uitkomst van het NZa-onderzoek duidelijk. Sterker nog, er wordt in laatstgenoemde rapportage gesproken dat productie steeds minder een onderdeel vormt in de honorering van medisch specialist én dat financiële afspraken gelijkgericht zijn. Hiermee wordt al aangegeven dat deze maatregel hiervoor niet meer nodig is.

Meer dokters nodig

In de discussie omtrent het wel/niet afdwingen van dienstverband wordt soms ook de positie van de jonge dokter benoemd. Door een overstap naar dienstverband zullen er meer dokters nodig zijn om dezelfde productiviteit te kunnen leveren, de vraag is ook welke kosten hiermee gemoeid zijn. Zolang er binnen het Hoofdlijnenakkoord Medisch Specialistische Zorg wordt gestreefd naar een groei van 0 procent, zal er binnen de ziekenhuizen geen ruimte bestaan om de extra dokters te bekostigen.

Schattingen geven aan dat er bijna 30 procent meer dokters nodig zullen zijn indien alle medisch specialisten overgaan naar dienstverband. De Federatie Medisch Specialisten geeft aan dat hiermee een bedrag gemoeid is van circa 700 miljoen, exclusief opleidingskosten. De vraag is of de overheid dit gaat betalen zolang de uitgaven in de zorgsector beteugeld moeten worden.

Governance

Dan is er voor de politiek nog een belangrijk aspect over een vermeend voordeel van specialisten in dienstverband ten aanzien van de bestuurbaarheid van de ziekenhuizen. Sinds de invoering van de integrale bekostiging van de ziekenhuizen in 2015 wat gepaard is gegaan met de oprichting van de medisch specialistisch bedrijven is er een zoektocht geweest naar de juiste invulling van de governance.

Waar de raad van bestuur eerder gewend was aan apart overleg met vakgroepen en een overkoepelend bestuur van een Vereniging Medische Staf, moest er vorm en inhoud gegeven worden aan het ontstaan van andere partijen binnen het ziekenhuis. Hier is het msb een goed voorbeeld van, maar ook de medisch specialisten in dienstverband hebben zich verenigd. Hierdoor ontstond meer bestuurlijke interesse vanuit diverse kanten met verbeterde organisatiegraad van de specialisten met aanvankelijk een zoektocht voor alle partijen naar de juiste verhoudingen.

Één bestuurstafel

Juist de nieuwe partijen/gremia hebben in de meeste ziekenhuizen een substantiële bijdrage geleverd aan het bereiken van één bestuurstafel waarin alle gremia vertegenwoordigd zijn (koepelbestuur) en vanuit daar werd veelal één overlegtafel of co-bestuur met de Raad van Bestuur ingericht. Op deze manier is de bestuurbaarheid geborgd en wordt er in deze ziekenhuizen op een gelijkgerichte manier bestuurd.

Macht en tegenmacht

Wij zien in de politiek het belang van macht en tegenmacht. Dit geldt ook bij het besturen van een ziekenhuis. Een raad van bestuur (hoe goed ook) zit vaak veel korter in een ziekenhuis dan de medisch specialist. Vanuit dit perspectief kan de medisch specialist een substantiële bijdrage leveren aan de continuïteit en bestuurbaarheid binnen een complexe organisatie. Dit gebeurt soms door het voeren van stevige discussies, maar wel vanuit gelijkgerichtheid en het belang van de patiënt vooropstellend. Als raad van bestuur zou je dit juist moeten koesteren. Een gezamenlijk bestuur vanuit meerdere perspectieven, waarbij de eindverantwoordelijkheid bij de raad van bestuur blijft en goed geborgd is.

Slechte voorbeelden

Helaas kent de praktijk ook slechtere voorbeelden. Hier staat het AKD-rapport ook bij stil. Het medisch specialistisch bedrijf is geen wondermiddel. Hoe goed een governance ook is vormgegeven en is geborgd, het succes is uiteindelijk afhankelijk van de personen die zitting hebben aan de bestuurstafel. Dit geldt voor ziekenhuisbestuurders, vrijgevestigde specialisten en dienstverband specialisten.

Grote uitdaging

Uiteraard staan we voor een grote uitdaging. Het beheersbaar houden van zorgkosten, het wegwerken van de inhaalzorg vanwege covid-19 en het inzetten op “de juiste zorg op de juiste plek”. Voor bovengenoemde aspecten is de input van de medisch specialist en de juiste stimulans op deze beweging structureel te laten slagen van wezenlijk belang.

De NZa schrijft hier overigens over dat de meeste medisch specialisten in loondienst geen directe financiële prikkels ervaren die investeringen in kwaliteit of passende zorg stimuleren. In veel msb’s worden er momenteel wel financiële prikkels gehanteerd of ontwikkeld die juist stimulans geven aan het investeren in meer kwaliteit en het leveren van de juiste zorg op de juiste plek. Voorgaande is niet bedoeld om verdeeldheid te creëren tussen dienstverband en vrijgevestigd medisch specialist, maar het laat wel zien dat in beide vormen soms imperfecties zitten. Laten we juist leren van elkaar.

Achterhaald

De beelden die nog bestaan in de politiek waarop de voordelen van specialisten in dienstverband zijn gestoeld zijn achterhaald en door de partijen tot een goede praktische uitwerking gebracht. Deze uitwerking is met veel inspanning, aandacht en energie bereikt. Een systeemwijziging is dus niet meer nodig en zou de ziekenhuizen en medisch specialisten weer terug brengen in een hernieuwde zoektocht naar evenwicht en invulling van de governance.

In deze periode met de kraters van de pandemie kan het veld zijn energie waarschijnlijk beter besteden aan de gezamenlijke wederopbouw van de zwaar aangeslagen zorgsector. Laten we dus vertrouwen geven aan het systeem waarbij zorgprofessional en bestuurder zich kunnen focussen om zaken waar het echt om gaat!

Focus

Kortom: de focus dient te liggen op de hierboven genoemde uitdagingen en niet op een langgekoesterde emotioneel politieke wens, die gebaseerd is op achterhaalde beelden. Hierbij gaat het primair niet om het behoud van vrije vestiging maar vooral voor het behoud van keuzevrijheid tussen vrije vestiging en dienstverband.

B.Ph.E. (Boldewijn) Noordveld, als bestuurder of consultant betrokken bij meerdere msb’s, waaronder Jonkerbosch Medisch Specialisten (CWZ), Medische Maatschap Drachten (Nij Smellinghe), MSB Cureo Sneek (Antonius Ziekenhuis Sneek), MSB Martini (Martini Ziekenhuis Groningen)

Dr. A.P.M. (Bart) Boll, vaatchirurg en voorzitter Jonkerbosch Specialisten Nijmegen