Hoe lang kan een medisch specialist doorgaan met het maken van fatale fouten?

Calamiteiten

In een nieuwe uitzending van het programma ZEMBLA vroegen gepensioneerd KNO-arts Adriaan van Olphen en Federatievoorzitter Marcel Daniëls zich dit woensdagavond met vertwijfeling af. Een KNO-arts in het UMC Utrecht maakte maar liefst vier ernstige fouten, waarvan in elk geval twee met dodelijke afloop. Het UMCU meldde deze niet bij de Inspectie. Van Olphen werkte als voormalig collega kort samen met P. en lichtte meteen het toenmalige afdelingshoofd in toen hij zag dat diens chirurgische vaardigheden onvoldoende waren om zelfstandig te mogen opereren. Maar er gebeurde niets. Er moest een  uitzending van tv-programma ZEMBLA aan te pas komen, om de raad van bestuur te doen besluiten P. te ontslaan. Overigens gebeurde dat pas toen bekend werd dat het UMCU de KNO-arts na een verplicht verlof weer langzaam aan het werk liet gaan, terwijl er nog een onderzoek door de Inspectie gaande was. Hoewel het ziekenhuis op dat moment onder verscherpt toezicht stond, had de raad van bestuur het niet nodig gevonden om de IGZ van de werkhervatting op de hoogte te stellen.

Problemen op de KNO

Er waren al jaren grote problemen op de afdeling KNO. Het afdelingshoofd voerde, zo komt uit verschillende interviews naar voren, een ‘directieve en intimiderende’ leiderschapsstijl. Naar nu blijkt, de IGZ concludeert dat ook, wist de raad van bestuur hier al minstens twee jaar van af.De problemen en de calamiteiten op de afdeling moeten de raad van bestuur bijzonder slecht zijn uitgekomen. Het UMCU werd net getoetst voor de heraccreditatie van het gezaghebbende JCI-keurmerk. In dit proces was overigens ook het afdelingshoofd KNO betrokken. Toenmalig bestuursvoorzitter Jan Kimpen was bovendien bezig met een prestigeproject: de ontvlechting van alle oncologie uit de verschillende afdelingen van het UMCU en het samen bundelen in een apart kankercentrum. Een exercitie die internationaal zijn weerga niet kende, zo kenmerkte Kimpen het toen. Het kankercentrum moest uiteindelijk uitmonden in een joint venture met het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis. Juist de afdeling KNO was vanwege de ingewikkelde hoofd/hals operaties een paradepaardje van het UMCU en in die hoedanigheid essentieel in de onderhandelingen met het Antoni van Leeuwenhoek.  

Raad van bestuur

Of de positie van Kimpen niet sterk genoeg was om daadwerkelijk iets te doen of dat hij bewust aarzelde met ingrijpen, is niet duidelijk geworden. Misschien staat het nog wel ergens, want niet alle rapporten zijn openbaar.  Van het rapport dat instituut Kets de Vries opstelde, is alleen een samenvatting beschikbaar. Wel duidelijk is dat zowel dit rapport als het rapport van de IGZ het beeld schetsen van een raad van bestuur die op veel te grote afstand kwam te staan van de werkvloer en die, in het geval van de ontvlechting, zonder overleg een splitsing van de afdeling KNO doordrukte. Tot zover de vorige raad van bestuur. Eind 2015 trad Margriet Scheider aan als nieuwe bestuursvoorzitter en zij kreeg op de tweede dag in haar nieuwe functie de ellende van jaren over zich heen in de vorm van een uitzending van ZEMBLA. Nu was Schneider niet geheel onwetend, want zij was daarvoor divisiemanager van de intensive care in het UMCU en naar eigen zeggen ‘goed aangehaakt’ bij de raad van bestuur. Dat Schneider niet zelf voor de camera reageerde maar de toenmalige directeur Kwaliteit en Veiligheid stuurde, noemt ze nu ‘onhandig’.

Transparantie

Het UMCU heeft al direct na verschijning van het Inspectierapport laten weten de kritiek te herkennen en te erkennen dat verbetering nodig is. Het ziekenhuis zal transparant zijn naar de buitenwereld en naar de Inspectie, waar nog wekelijks gesprekken mee zijn. Geen verrassingen meer, was het devies. Toch bracht de ZEMBLA-uitzending van gisteravond weer de nodige verassingen. Hierin kwam het beeld naar voren van een ziekenhuis dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg bewust heeft misleid. Het  lijkt alsof er bewust met de formulieren is geknoeid waarop de doodsoorzaak van een van de patiënten staat vermeld. Er staat dat de patiënt een natuurlijke dood is gestorven. Dit is de patiënt bij wie per ongeluk de halsslagader is doorgesneden tijdens de operatie. Schneider heeft hierover een jaar geleden tegen Zorgvisie verklaard dat de lijkschouwer telefonisch volledig was geïnformeerd en dat deze toestemming zou hebben verleend om een natuurlijke dood af te geven. ‘Dat is allemaal volgens de huidige richtlijnen verlopen. Dat heeft de Inspectie overigens ook geconcludeerd. Er is dus niets stiekem achtergehouden.’ De Inspectie liet desgevraagd weten dat het calamiteitenonderzoek nog in volle gang was en dat de procedure juist was gevolgd maar dat de inhoud nog in onderzoek was. Inmiddels concludeert de IGZ in het onderzoek dat op het moment van afgifte ‘geen sprake was van een onterechte verklaring van natuurlijke dood’. Achteraf is de conclusie van de IGZ dat ‘er sprake was van een niet-natuurlijke dood’. Wat bij mij als relatieve leek de vraag oproept hoe je in hemelsnaam een doorgesneden slagader als een natuurlijke dood kan aanmerken. Maar daar zal je wel voor moeten hebben doorgeleerd.

IGZ: ‘casus gesloten’

Het ziekenhuis zal door de gebeurtenissen op een relatief goedkope manier van chirurg P. hebben kunnen afkomen. Deze is intussen door zijn nieuwe werkgever in Engeland ontslagen omdat zijn chirurgische vaardigheden te wensen over laten. De Inspectie heeft besloten geen tuchtzaak aan te spannen. Sterker nog, de Inspectie heeft de zaak gesloten. Van Diemen liet bij ZEMBLA weten dat P. in Nederland misschien weer, zij het onder supervisie, aan het werk zou kunnen gaan. Dit terwijl er toch duidelijk sprake is geweest van ‘kunstfouten’. Maar de inspectie weegt mee dat ‘de feiten reeds uitputtend zijn onderzocht, de arts de tekortkomingen onderkent, initieel meldingsbereid was en inzicht heeft getoond.’ Is dat een goede reden om geen tuchtzaak aan te spannen?

‘Beterschap’

Het UMCU belooft steeds maar weer op alle fronten beterschap. In een uitgebreid interview in het NRC heeft Schneider al haar nieuwe leiderschapsprogramma uit de doeken gedaan. Met verschillende kwaliteitsprogramma’s probeert de raad van bestuur meer grip te krijgen op de organisatie en de medewerkers ondersteuning te bieden. Het lijkt alsof de cultuur echt wordt aangepakt. Gisteren bleek dat de klokkenluiders bij ZEMBLA door de huidige raad van bestuur onder druk zijn gezet om niet mee te werken, omdat zij hiermee het medisch beroepsgeheim zouden schenden. Hoe geloofwaardig is de raad van bestuur nog na deze uitzending? Hoe staat het nu echt met de kwaliteit en veiligheid? Schneider wilde niet reageren op alle aantijgingen. Hoe lang kan ze dit volhouden?