“Wat is nu het allerbelangrijkste, wat als eerste aangepakt moet worden?” Dat vroeg Mariëlle Tweebeeke aan Marcel Levi in Nieuwsuur op 17 september jl. Daar hoefde Levi niet lang over na te denken. “Het belangrijkste is dat er iemand knopen doorhakt, besluiten neemt in ons stelsel met veel partijen, waar niemand een beslissing neemt.” Dat klopt. Ook nu dreigt het IZA, waar op zichzelf goede veranderrichtingen in staan te verzanden in eindeloze thematafelgesprekken en gepolder. Daar is eigenlijk geen tijd meer voor.

Het is de vraag of het altijd de landelijke overheid moet zijn (de minister) die de knoop doorhakt. Besluitvormingskracht kan ook op andere niveaus. In de regio, of stad zou besluitvorming met name op het gebied van de infrastructuur en organisatie van de zorg in de nabije toekomst vooral lokaal/regionaal moeten komen liggen: bij de (grootste) zorgverzekeraar samen met de gemeente. Eerder bepleitte ik dit in een 9 punten-plan in Zorgvisie. Meer invloed geven aan gemeenten betekent óók vergrote overheidsinvloed in ons zorgstelsel.

Voor wat hoort wat

Maar dat realiseren en vastleggen in de wetten Zvw en Wmo lukt niet zomaar. Zorgaanbieders moeten in ruil voor afname van eigen zeggenschap op de organisatie van zorg, méér autonomie en zeggenschap krijgen over het medisch handelen zelf. Geef ze meer vertrouwen. Er is geen draagvlak voor veranderingen zonder voor wat hoort wat in polder-Nederland. Méér sturing en regie op de erg ondoelmatige organisatie van zorg is nodig om van het bestaande zorgpersoneel veel efficiënter in te zetten. Op korte termijn is er namelijk geen extra personeel.

Productieprikkels

Hoe vergrootje de autonomie en zeggenschap van de (para)medici? Levi verwees naar de ongewenste productieprikkels in de zorg: méér geld als je (steeds) méér doet. De eerstelijnszorg is bepaald niet gevrijwaard van productieprikkels. Veel wordt betaald via zittingen, consulten, uurtje-factuurtje, behandelsessies. Ook in de huisartsenzorg. Dat belemmert samenwerken en samenhang. Om het betalen per verrichting te laten verdwijnen, zou de zorgzwaarte van de patiënten van de hulpverleners een veel grotere rol moeten gaan spelen. Kan dat?

Dat kan zeker. In de huisartsenzorg kan op relatief eenvoudige wijze een volledig gedifferentieerd inschrijftarief gecreëerd worden. De patiënten zijn bekend, staan op naam bij de huisarts ingeschreven. De persoonskenmerken van patiënten, het zorggebruik in het verleden, liggen vast bij het Zorginstituut, dat eensluidende kenmerken gebruikt in de risicoverevening voor de zorgverzekeraars. Die risicoverevening, waarin uitkeringen in geld gekoppeld worden aan te verwachten zorgkosten van patiënten(groepen), zijn voor meerdere doeleinden te gebruiken. Berekent het Zorginstituut, samen met de NZa, een individueel inschrijftarief per patiënt? Dan is de optelsom van al die tarieven een budget, waarmee de huisarts naar eigen inzicht zorg kan verlenen.

Naar zorgzwaarte betalen

Opmerkelijk genoeg vraagt tal van hulpverleners om meer naar zorgzwaarte betaald te worden. Apothekers vragen ook om een soort inschrijftarief, een bedrag waarmee zij alle zaken, inclusief voorlichting en begeleiding van (oudere) patiënten willen afhandelen. Fysiotherapeuten vragen, vooral voor chronische aandoeningen, eveneens een bedrag per patiënt (in plaats van allemaal zittingen te declareren). En in de wijkverpleging worden nu cliëntprofielen gemaakt. Dat is weinig anders dan betalen aan de hand van zorgzwaarte. In de chronische zorg (diabetes, copd) kennen we al langer bedragen voor behandel- en begeleidingstrajecten. Waarom wordt er geen onderzoek gestart om het betalen naar zorgzwaarte, per hulpverlenerscategorie, de basis van betaling te maken? Behalve de data van het Zorginstituut (waarin alles uiteraard geanonimiseerd is), zijn er ook Vektis-declaratiedata over het zorggebruik per patiënten(categorie) voorhanden. Een schatkamer aan data. Goed te gebruiken bij tariefberekening.

Populatiebekostiging van onderop

Onderzoek per hulpverlenerscategorie of betalen aan de hand van de zorgzwaarte mogelijk is. Zet zo populatiebekostiging van onderop op. Steeds met gebruikmaken van dezelfde uitgebreide set patiëntenkenmerken, zo nodig aangevuld met historische zorgkosten. Creëer mogelijkheden voor hulpverleners (die dat willen) hun budgetten samen te voegen (tot een soort eerstelijns-instellingsbudget). Sterker nog: bevoordeel dat. Lok daardoor werken in samenhang, teams en loondienst, uit. Zorgverleners moeten verleid worden, zegt ook Levi.

Een dergelijke manier van bekostigen (en allemaal willen we van productiegedreven bekostiging af, toch?) komt er niet van het ene op het andere moment. Dat hoeft ook niet. Het vergt gedegen berekeningen. Een andere manier van bekostigen is wel een voorwaarde om preventie te bevorderen, om de administratieve lastendruk van al dat declaratieverkeer te verminderen, om van het tienminutenconsult af te komen, om de zeggenschap over de zorgverlening te vergroten, het vertrouwen te herstellen.

Maar er is wel iemand nodig die het besluit neemt. Richt de organisatie van de zorg doelmatiger in door sturing en regie van zorgverzekeraars/gemeenten. En vergroot de autonomie en het vertrouwen door op een andere manier, met meer ruimte voor de professionals, te betalen.

Door: Martien Bouwmans, socioloog en econoom en schrijver van het (vernieuwde) boek Het Zorgstelsel Ontrafeld