In 2006 slaagde toenmalig minister Hogervorst erin, na meer dan een eeuw strijd, de kloof tussen ‘ziekenfonds’ en ‘particulier’ te dichten via één basisverzekering voor de gehele bevolking. Het was een doordacht compromis. De omschrijving luidde niet voor niets gereguleerde marktwerking. De nieuwe basisverzekering kende elementen van het ziekenfonds, de voormalige sociale zekerheidsregeling met hoge onderlinge solidariteit én elementen van de particuliere verzekering (zoals bijvoorbeeld een eigen risico).

De basisverzekering kende een bijna perfecte balans. Dat was ook nodig om het politieke draagvlak voor de stelselwijziging te krijgen. Veel politieke discussie ging om de vraag: Wat is het nou? Is het een sociale verzekering met marktelementen? Of is het een particuliere verzekering die via tal van regelgeving bijna tot een sociale verzekering is omgebouwd? Het leek bijna om het even. Hogervorst definieerde uiteindelijk de basisverzekering tot een particuliere verzekering.

Marktwerking boven regulering

Direct na 2006 kreeg marktwerking de overhand boven regulering. Meedeinend op de golven van het neoliberalisme en verschillende kabinetten met de VVD (Rutte) in the lead, verslapte de aandacht voor de balans tussen het reguleren en de marktwerking. Het is jarenlang feitelijk not done geweest om aanvullende regulering of wetgeving te bepleiten; de wens naar verdere deregulering was groter en politiek sterker.

Bevindingen Centraal Planbureau

Op verzoek van verschillende politieke partijen heeft het Centraal Planbureau (CPB) diverse wensen om het stelsel te wijzigen onderzocht. Het CPB deed dat in de nota Zorgkeuzes in Kaart. Zijn conclusie: wijziging van het stelsel is zeer ingrijpend, tijdrovend en gaat gepaard met hoge kosten. Ook al is er inmiddels een nieuwe versie verschenen, het rapport uit 2015 is nog steeds actueel.

Het is de vraag of stelselwijziging nodig is. Behoud van het huidige stelsel met wat meer accent op regulering en wetgeving om de marktwerking in te tomen, kan soelaas bieden. Er is veel politiek verzet tegen de rol van de zorgverzekeraars in het stelsel. De macht van de zorgverzekeraar is echter niet zo groot, en zou met aanvullende wetgeving beter gecontroleerd en gestuurd kunnen worden.

Speelruimte voor zorgverzekeraars

Zorgverzekeraars zijn met handen en voeten gebonden als het gaat om uitvoering van de basisverzekering. Het is dan wel een particuliere verzekering, maar over belangrijke vraagstukken had en heeft de zorgverzekeraar niets in te brengen. Niet over wie hij mag verzekeren (hij moet iedereen verzekeren), niet over wat hij wel/niet wil verzekeren (het basispakket wordt door de overheid vastgesteld) en ook het hoe is aan tal van regels gebonden (geen premiedifferentiatie, maar gelijke premies voor jonge en oudere verzekerden). Dat is gedetailleerd wettelijk vastgelegd.

De verzekeraars vinden die regelgeving op zichzelf overigens geen probleem, zolang het speelveld voor alle verzekeraars maar gelijk is.

Verevening werkt uitstekend

De basisverzekering wordt voor de helft nominaal (volgens de oude particuliere verzekering) en voor de helft inkomensafhankelijk gefinancierd. Het zijn ongeschreven wetten die de 50-50-procentbalans in stand houden. Ook de financiering kende dus een nauw geformuleerde balans. Een (inmiddels internationaal vermaard) risicovereveningssysteem maakt het speelveld voor zorgverzekeraars ook gelijker en voorkomt risicoselectie.

Marktwerking nee, gereguleerde marktwerking ja

Gereguleerde marktwerking als begrip en als sturingsmechanisme was in 2006 niet vanzelfsprekend. Het was een tijd waarin in feite alles wat maar mogelijk was, werd geprivatiseerd, gedereguleerd en aan de markt overgedragen. Zo weinig mogelijk regelgeving was het adagium, privatiseren en dereguleren!

Gereguleerde marktwerking is echter wel toekomstbestendig gebleken. In de financiële wereld werden niet via wetgeving elementaire beschermingsconstructies voor klanten vastgelegd. Het bankwezen werd eerder van tal van wetten gevrijwaard en kreeg veel vrijheid om naar eigen goeddunken te handelen. Met alle gevolgen in 2008 van dien.

Prijsprikkels ingebouwd

Marktwerking in de Nederlandse zorg is daarentegen juist zwaar ingekaderd. Het kenmerkt zich vooral door prijsprikkels op de juiste plaatsen. De zorgverzekeraars hebben er belang bij om de premie laag te houden omdat anders verzekerden weglopen; dat zet druk op doelmatige afspraken bij zorginkoop (kostenbeheersing), maar ook op goede service aan de klanten.

Zorgaanbieders krijgen niet vanzelf een contract, er zijn niet overal uniforme prijzen en ze worden geacht hun kwaliteit inzichtelijk te maken. En verzekerden moeten kijken naar de prijs van hun basisverzekering en aanvullende verzekering. De zorg kost nou eenmaal veel geld. Ook het CPB waarschuwt ervoor om de dynamiek niet uit het stelsel te halen.

Meer samenwerking

Na vele kabinetten die zwaar leunden op de marktwerking is het tijd om meer accenten te geven aan de regulering. Wie het stelsel wil veranderen, doet er niet verstandig aan botweg ‘de marktwerking af te schaffen’, maar om de balans beter in evenwicht te brengen. Minister De Jonge lijkt ook die kant om te gaan met zijn nog te verschijnen contourennota (najaar 2020). Hij wil meer sturing in de regio en meer samenwerking.

Als het uitgangspunt is dat er méér samengewerkt en gepland moet worden in de regio, in plaats van geconcurreerd, dan is dat goed wettelijk te regelen. Bijvoorbeeld door vast te leggen dat op bepaalde zorggebieden (zoals in eerstelijnszorg en ouderenzorg) één zorgverzekeraar in de regio het voortouw neemt bij de afspraken. Andere zorgverzekeraars moeten dan volgen.

Leg de samenwerking tussen zorgverzekeraars met gemeenten daar waar zorg en welzijn elkaar raken, verplicht in de wet vast. Met regulering wordt marktwerking ingetoomd.

Meer of minder marktwerking: that’s the question

Politieke partijen kunnen via hun programma’s de balans naar zich toetrekken. Wil je minder markt, reguleer dan de markt. Dat is beter dan het hele kind met het badwater weggooien.

Martien Bouwmans, adviseur op het gebied van zorg en welzijn, en Guus Schrijvers, gezondheidseconoom.