In Nederland hebben we inmiddels ruim 100.000 patiënten met covid-19 in het ziekenhuis behandeld, waarvan 17.000 mensen op de intensive care (IC). Dankzij vaccinaties, betere behandelingen en nu de mildere omikron-variant zullen steeds minder mensen ernstig ziek worden en aan de ziekte komen te overlijden. Maar we zullen deze ziekte niet meer kwijtraken en er zullen steeds nieuwe varianten opduiken. Om een gedegen plan te ontwikkelen voor de middellange en lange termijn is het essentieel om de afgelopen periode kritisch te evalueren en lessen te trekken voor de toekomst.

Capaciteit

De normale IC-capaciteit is 950 bedden. Van die bijna 1000 bedden waren er voor de crisis gemiddeld 700 bezet. Wij hanteerden dus reeds een buffer, verdeeld over alle ziekenhuizen, voor mensen die plotseling IC-zorg nodig hebben. Bijvoorbeeld voor de opvang na een ongeluk of een hartstilstand.

In de pandemie kwam de IC-capaciteit door ongeremde exponentiële groei van het aantal covid-patiënten echter onder druk te staan. Dankzij maatregelen, vaccinaties en betere behandelingen werd gedurende de pandemie het aantal patiënten dat IC zorg nodig had naar verhouding steeds kleiner. Bij de omikron-variant is het aantal patiënten dat IC-zorg nodig heeft beperkt. Dat vergroot de druk op andere delen van het zorgsysteem, waar de meeste patiënten behandeld worden: de verpleegafdelingen, huisartspraktijk, thuiszorg en verpleeghuizen. Als we ons willen voorbereiden op toekomstige golven en niet op de vorige golven, hebben juist deze delen van de zorgketen onze aandacht nodig.

Levensverwachting

De afgelopen 120 jaar is de levensverwachting enorm toegenomen van bijna 40 jaar in 1900 naar ruim 82 jaar in 2021, met name door betere leefomstandigheden, betere hygiëne en vooruitgang van de geneeskunde (bijvoorbeeld vaccins, antibiotica en cardiovasculaire medicatie).[1]
Die toegenomen levensverwachting komt echter niet zonder nieuwe uitdagingen. Covid legt de reeds bestaande pijn- en knelpunten van onze volksgezondheid onder een vergrootglas. Welbeschouwd leven we niet in één pandemie, maar in vier ‘pandemieën’ tegelijk: covid, welvaartsziekten, sociale ongelijkheid en de klimaatcrisis. De oplossingen vanuit de zorg zijn daarvoor duidelijk maar vergen daadkracht en lef om de koers te veranderen.

Gezondheidsverschillen

Bovenal zullen we de totale maatschappij weerbaarder moeten maken om toekomstige pandemieën aan te kunnen. Corona heeft opnieuw duidelijk gemaakt dat gezondheidsrisico’s niet eerlijk zijn verdeeld. Met name ouderen en mensen met een kwetsbare gezondheid werden het hardst getroffen, zoals mensen met overgewicht, suikerziekte of andere chronische aandoeningen.

Het laatste jaar waren met name ongevaccineerden oververtegenwoordigd in het ziekenhuis. De vaccinatiegraad is gerelateerd aan sociale ongelijkheid: in wijken met een lage sociaaleconomische status is die beduidend lager dan in meer welvarende wijken. Reeds voor de coronacrisis gingen mensen uit wijken met een lage sociaaleconomische status in Nederland gemiddeld 7 jaar eerder dood. Bovendien treden chronische ziekten bij mensen in deze wijken 15 jaar eerder op, met name veroorzaakt door een ongezonde leefstijl. Het bestrijden van onrechtvaardige gezondheidsverschillen zou daarom topprioriteit moeten zijn. De reflex naar steeds meer zorguitgaven zal weinig effect hebben wanneer het probleem niet aan de bron wordt aangepakt.

Stijging van zorguitgaven

Het narratief dat bezuinigingen in de zorg de beddencapaciteit in het ziekenhuis hebben gereduceerd is, klopt niet. De zorgkosten stijgen namelijk ieder jaar met enkele procenten en het afgelopen jaar 8,3 procent. Hierdoor geven wij nu 116 miljard uit aan zorg en stijgt dit naar verwachting tot 300 miljard in 2060 (respectievelijk 14,5 procent en 20 procent van BNP). De stijging van de zorguitgaven wordt dan ook voor tweederde veroorzaakt door met name technologische innovatie en komt slechts voor eenderde deel door bevolkingsgroei en de gevreesde vergrijzing.

We geven het geld vooral uit aan andere zaken dan capaciteit. De zorg in ziekenhuizen is dan ook veranderd: operaties worden bijvoorbeeld veelal verricht in dagbehandeling en als je enigszins hersteld bent, word je ontslagen. Hierdoor kon de beddencapaciteit gereduceerd worden in het kader van efficiëntie.

Technologische investeringen

Concurrentie tussen ziekenhuizen zet bovendien aan tot nieuwe technologische snufjes. Ziekenhuizen steken elkaar naar de kroon met nieuwe dure scans en behandeltechnieken die op korte afstand van elkaar worden gelanceerd, uit angst het patiëntenaanbod te verliezen.

Slechts een deel van de technologische investeringen is bedoeld om met minder mensen meer zorg te kunnen verlenen. Om toekomstbestendig te worden moeten de zorguitgaven niet per se besteed worden aan meer scans, fancy gebouwen of dure medicijnen. Innovaties zoals monitoring op afstand en teleconsulten moeten zeker onderdeel zijn van het toekomstig zorgplan.

Investeren in zorgprofessionals

Maar bovenal zullen we moeten investeren in zorgprofessionals en hun werkplezier. Ook zullen hun salarissen omhoog moeten om voldoende capaciteit te hebben in tijden van toegenomen vraag. Jos de Blok ging reeds voor in het verhogen van de salarissen voor de Buurtzorg-medewerkers.

Maar misschien nog wel belangrijker: laat zorgprofessionals doen waarvoor ze zijn opgeleid. Niemand is in de zorg gaan werken om kwaliteitsregistraties in te vullen of om vinkjes te zetten. Laten we iets doen aan die toenemende regeldruk. Minder handen achter de computer betekent meer handen aan het bed.

Centralisatie verlicht druk op zorgketen

Specifiek voor covid zal centralisatie van zorg noodzakelijk zijn om andere ziekenhuizen te ontzien. Door daar de reguliere zorg doorgang te laten vinden, kan de druk op de gehele zorgketen verlicht worden. Coronapatiënten vragen namelijk onevenredige inspanning van het personeel ten opzichte van andere patiënten. Met name omdat de planning, opschaling, wisselende protocollen en isolatie van patiënten veel extra tijd en energie kosten. Dit proces tegelijkertijd in alle ziekenhuizen uitvoeren is inefficiënt.

Preventie

De gehele zorgsector zal zich tegelijkertijd moeten committeren aan de missie om de hoeveelheid zorg en bijbehorende kosten te beperken. Simpelweg omdat het andere belangrijke gezamenlijke opgaven in andere domeinen verdrukt die indirect ook ziektelast veroorzaken: armoede, ongezonde leefstijl en de klimaatcrisis.

Bovendien zal meer zorg ook de druk op het schaarse personeel nog meer vergroten, met alle risico’s van dien. Bovenal zullen we ons dus moeten realiseren dat gezondheid veelal buiten het ziekenhuis en wellicht helemaal buiten de zorg te winnen is. We moeten daarom investeren in deze andere maatschappelijke domeinen. Wat deze maatschappelijke opgaven verbindt is preventie. Gezonder oud worden zou daarom centraal moeten staan. Niet alleen vaccineren maar ook gezondere voeding, betere lucht, normaal gewicht en voldoende beweging. Bijvoorbeeld het programma fit for surgery van het Radboudumc brengt mensen voorafgaand aan een operatie in betere conditie, waardoor ze sneller herstellen en dus minder lang in het ziekenhuis hoeven door te brengen. Hiervan leren we dat het loont om in te zetten op het creëren van gezondheid.

Gezondheid op de lange termijn

Het verlangen naar structureel meer IC-bedden is invoelbaar, maar juist contraproductief als het doel is om op de lange termijn meer gezondheid te creëren. We zullen inderdaad meer flexibiliteit moeten inbouwen in de hele zorgketen, investeren in duurzame en flexibeler inzet van zorgprofessionals. Maar de echte bestrijding van de pandemieën moet gericht zijn op maatregelen die gezondheid bevorderen en niet alleen gericht op zorgcapaciteit.

Door:

Hugo Touw (intensivist, Radboudumc)
Shakib Sana (huisarts en bestuurslid Landelijke Huisartsenvereniging Kring Rotterdam)
Jan Kremer (hoogleraar patiëntgerichte innovatie, Radboudumc)
Robin Peeters (Hoogleraar Inwendige Geneeskunde, Erasmus MC en voorzitter van de Nederlandse Internisten Vereniging)

Disclosure: geen van de auteurs heeft relevante belangenverstrengelingen