De Taskforce de Juiste Zorg Op de Juiste Plek (JZOJP) liet zien dat er vaak mogelijkheden zijn om zwaardere zorg te voorkomen. Voorbeelden te over met zeer inspirerende, gemotiveerde mensen die hier keihard voor werken, zoals Keer Diabetes2 Om, Beterschappen, Blauwe Zorg.

Paradoxaal genoeg laat het JZOJP-rapport met de voorbeelden zien dat het stelsel de ruimte biedt om niet automatisch het goede te doen. Zwaardere zorg wordt niet automatisch voorkomen. En meestal niet eens uit nalatigheid, maar vanwege de vele schakels die het zorgstelsel vormen en die net niet garanderen dat ‘het goede’ daadwerkelijk wordt gedaan. Dat laat de reis van een zorgproduct door het stelsel zien.

Het huidige stelsel vraagt echt onderhoud, want het stelsel helpt onvoldoende om meer gezonde levensjaren te bereiken en de zorg houdbaar te maken. In dit blog benoem ik waar dat onderhoud nodig is.

1 Gezondheid bevorderen

Ten eerste is gezondheid veel breder dan zorg. De term preventie of gezondheid lijkt bijzaak, maar is fundamenteel in het debat. Als we zoveel mogelijk gezonde levensjaren willen bereiken, begint dat vroeg: met de plek waar onze  wieg staat. Opleiding, woonomgeving, werk, ongezonde gewoontes als roken en gezonde gewoontes als sporten… het speelt allemaal een rol.

Help mensen bij het maken van goede keuzes, ruimschoots voor ze klachten ontwikkelen. Dit is geen opdracht voor VWS of voor de houdbaarheid van de zorg, maar voor alle departementen en maatschappelijke partijen: een gezonde leerling presteert beter op school, een fitte werknemer verzuimt minder, gezonde mensen hebben minder ondersteuning van hun gemeente nodig.

2 Actieve dé-implementatie in het pakketbeheer

Via evidence based handelen wordt wetenschappelijk bewijs verzameld dat mogelijk in een richtlijn landt. Maar een richtlijn is geen voorwaarde voor verzekerde zorg. Het pakket is open geformuleerd en gebaseerd op ‘de stand van de wetenschap en praktijk’, wat zoveel wil zeggen als: het past zich continu aan. Nieuwe (wetenschappelijke) inzichten behoren automatisch tot het verzekerde pakket. Alleen (substantieel) duurdere behandelingen vergen een apart besluit tot toelating. Dat is praktisch, want je moet er niet aan denken dat er maandelijks stapels wetenschappelijke publicaties moeten worden beoordeeld en opgenomen in een ministerieel besluit om dan pas als verzekerde zorg door te gaan.

Bijkomend effect van deze pragmatische aanpak is, zoals Sjoerd Repping zo mooi formuleert in de podcast Slimme zorg, dat zorgprofessionals gedurende lange tijd een bepaalde (be)handeling hebben uitgevoerd, in de veronderstelling het juiste te doen. Als onderzoek laat zien dat het beperkt helpt, werkt de macht der gewoonte door, versterkt door de kans dat het in deze situatie misschien wel helpt. Rapporten over praktijkvariatie, ‘beter niet doen’- en ‘beter laten’-lijsten laten dit telkens zien. De stand van wetenschap en praktijk doorbreekt gewoonten niet.

Of er ontstaan alternatieven: was het gewoonte om medicatie voor te schrijven, nu voert men een gesprek over leefstijl. Medicatie wordt niet uitgesloten, omdat het immers in een individuele situatie noodzakelijk kan zijn. Gesprekken over leefstijl vergen een mindshift bij professional én patiënt. En we weten hoe lastig gedragsverandering is. De pragmatische open pakketnorm ondersteunt gedragsverandering onvoldoende om te stoppen met ongepaste zorg (bron: Eva Verkerk, Less is more, verminder zorg zonder meerwaarde, mei 2021). Actieve dé-implementatie moet in het pakketbeheer een wezenlijke plek krijgen.

3 Betaaltitels voor de goede zorg

Zorg wordt vergoed via een betaaltitel; een combinatie van diagnose en behandeling. Betaaltitels raken vooral zorg binnen een instelling. Als een deel van de behandeling door een andere aanbieder kan worden geleverd, wordt het complex. Denk aan preventieve programma’s, waarbij delen van de zorg worden geleverd door andere aanbieders, zoals paramedici. Voor dergelijke trajecten bestaat meestal geen betaaltitel.

De ‘oude zorg’ en betaaltitel blijven bestaan, want er zijn patiënten waarvoor de traditionele zorg nodig is, zelfs al is dat maar een klein percentage. De zorgaanbieder heeft kosten en zal de vaste kosten voorlopig nog maken. Zorgprofessionals worden door de betaaltitel niet gestimuleerd hun werkwijze te veranderen.

Betaaltitels zouden de echte veranderingen meer kunnen stimuleren, bijvoorbeeld door (tijdelijk) verlaagde maximumtarieven in te voeren met een gewogen gemiddelde die stimuleren om de ‘oude zorg’ af te bouwen.

4 Via zorginkoop ongepaste zorg uitsluiten

Zorgverzekeraars zijn wettelijk verplicht om voldoende goede zorg voor hun verzekerden in te kopen en differentiëren door koplopers te belonen, bijvoorbeeld met meerjarige contracten. Daardoor worden vaker goede afspraken gemaakt. Als een aanbieder zorg traditioneel blijft leveren en zwaardere zorg niet voorkomt, wordt de aanbieder niet altijd gecontracteerd. De zorgverzekeraar is gehouden aan artikel 13 van de Zvw en moet nog altijd 75 procent van het marktconforme tarief vergoeden aan niet-gecontracteerde aanbieders. Het restant dat de verzekerde zelf zou moeten betalen schelden deze aanbieders vaak kwijt. Voor veel aanbieders is het percentage voldoende om te kunnen voortbestaan. Wel en niet contracteren garandeert dus niet dat zwaardere zorg wordt voorkomen.

5 Congruente afspraken met msb’s

Ook als er een contract is, is dat geen tovermiddel. Achter de voordeur van de aanbieder kunnen middelen anders worden verdeeld binnen het medisch-specialistisch bedrijf (msb). Dat is vaak gebaseerd op oude verhoudingen tussen de maatschappen. Verschuiven inzichten en daarmee de inzet van professionals, dan raakt dit de onderlinge financiële verhoudingen. Dit leidt tot spanning, zeker als de bijbehorende kosten niet direct afnemen.

Bij afdelingen treden soortgelijke mechanismen op. De zorginkoper heeft geen inzage in het verdeelmodel. Niet vreemd, want het msb is een private partij die niet rechtstreeks wordt gecontracteerd. Raad van bestuur en msb zouden daarom congruent moeten zijn met de afspraken met inkopers.

6 Zorgverzekeraars goed prikkelen

Zorgverzekeraars worden gefinancierd via premie en zorgverzekeringsfonds op basis van de risicoverevening. De vereveningsbijdrage gaat uit van gemiddelde kosten, gegeven een bepaald profiel van een verzekerde. Zijn de werkelijk kosten van de verzekeraar lager dan gemiddeld, dan leidt dat tot een lagere premie voor verzekerden van die verzekeraar. Organiseert de verzekeraar het minder doelmatig dan het gemiddelde, dan stijgt de premie en wordt de verzekeraar minder aantrekkelijk.

Een zorgverzekeraar kan investeren in alternatieve programma’s zoals het zorgpad hartfalen via telemonitoring, als project of technologie. Positief bekeken zijn er goede resultaten, veranderen zorggebruik, kosten én vereveningsbijdrage. De bijstelling van de risicoverevening gaat soms sneller dan de investering is terugverdiend. Het negatieve resultaat komt bij de verzekeraar, defacto de premiebetaler. Het ontmoedigt de verzekeraar om dit vaak te doen, want daarmee wordt deze een dure verzekeraar.

7 Domeinoverstijgende en toereikende declaratie-informatie

Partijen steken energie in het voorkomen van zwaardere zorg en het verplaatsen van zorg, dichter naar de patiënt. Dat gebeurt bijvoorbeeld met ziekenhuiszorg thuis, onder supervisie van een verpleegkundige. De wijkverpleegkundige komt ook langs bij deze patiënt. Het is niet uitgesloten dat beide zorgaanbieders de kosten declareren. Om dat te kunnen beoordelen vergt soms een extra informatie-uitvraag wat leidt tot hogere administratieve lasten. Dus of er echt arbeidskrachten worden bespaard of financiële besparingen zijn is niet altijd even goed te zeggen. De zorgverzekeraar kan niet altijd beoordelen of zorg door beide aanbieders wordt gedeclareerd en betaalt daarmee voor minder zinnige zorg. Daarom moet declaratie-informatie net zo goed domeinoverstijgend en toereikend zijn.

Het geheel telt

De schakels in het stelsel zijn met de beste bedoelingen ontwikkeld en over de hele linie is de zorg toegankelijk en van goede kwaliteit (OECD). Iedere schakel kent z’n eigen dynamiek. Per schakel maken partijen reële afwegingen en toch worden in the end kansen om zwaardere zorg te voorkomen gemist en arbeidskrachten en middelen slechts beperkt bespaard. We kunnen ons geen suboptimale resultaten veroorloven.

Na alle programma’s om partijen te stimuleren ‘het goede te doen’, moeten de lekken worden gedicht in het stelsel zelf. Een stelselwijziging is niet nodig, wel een integrale blik. Niet de losse schakels, maar de onderlinge samenhang. Werk aan de winkel voor een nieuw kabinet om partijen meer automatisch ‘het goede te laten doen’!

Door Ingeborg Been, strategisch zorgontwikkelaar bij VGZ

Meelezers: Marit Tanke, Marco Varkevisser, Ab Klink, Marjo Vissers, Matthijs van der Bijl, Theodoor Bouw en Stephanie Daleweij