Arme Marian Kaljouw. Sinds een jaar bestuursvoorzitter van de NZa en gedurende dat jaar erin geslaagd de NZa een klein beetje van haar gezag te laten herwinnen. De zorgverzekeraars worden harder benaderd dan voordien en onder haar bewind is de NZa niet in nieuwe affaires betrokken geraakt. Ze moet gedacht hebben dat ze iets van dat nieuwe gezag wel kon aanwenden voor het beperken van de veenbrand onder het huidige zorgstelsel. Dat gezag mist ze kennelijk nog. In een recente blogpost deed ze de oproep om de energie niet op stelselverandering maar op kostenbeperking te richten. Half zorgend Twitter viel over haar heen en blogsite Follow the Money zaagde haar oproepje op enkelhoogte af (‘stierenpoep’).
Vooropgesteld: ik ben geen fan van de grote zorgverzekeraars. Ik vind dat ze oliedom opereren in de inkoop (neem de slag om de financieel minuscule huisartsenzorg vanaf 2014 of de recentelijk in het tv-programma Radar beschreven focus op kostenplafonds in plaats van tarieven in de ziekenhuiszorg). Ze hebben onvoldoende oog voor de toekomst (neem de weigering om onderzoeksgeld te steken in het identificeren van zinloze verrichtingen) en nemen verbijsterend langzaam afscheid van allerlei zelfbeschadigend gedrag (polisverkopende tussenpersonen betalen, weigeren van ook zéér voor de hand liggende coulancevergoedingen).
Verder is er best iets voor te zeggen dat het niet aan de belangrijkste ambtelijke uitvoerder van het zorgstelsel is om zo’n boodschap af te geven. Het zorgstelsel is bij uitstek een politiek geladen issue en wie er ook over het blog van mevrouw Kaljouw heeft meegedacht: dit is over het hoofd gezien. Maar ik zit er niet zo mee. Van mij mag iedereen verstandige boodschappen opschrijven. En deze boodschap kwalificeert zich als zodanig.

Onbeheersbare kostenstijgingen
Zo wijst mevrouw Kaljouw erop dat we ook onder het vorige stelsel (dat van het Ziekenfonds) niet bepaald gelukkig waren. Ze noemt wachtlijsten, gebrek aan keuzevrijheid en tweedeling. Volkomen terecht; wie oud genoeg is, herinnert het zich. Onbeheersbare kostenstijgingen noemt ze niet, maar die waren er toen ook. De gemiddelde jaarlijkse kostenstijging van 3,5 procent die we over de periode 2007 – 2012 zien, is in de gehele periode vanaf 1972 tot nu een veel voorkomend cijfer.
Deze cijfers betreffen overigens alles dat met zorg en welzijn te maken heeft – tot en met kinderopvang, meer specifieke cijfers die zover teruggaan heeft het CBS helaas niet. Follow the Money (FTM) gebruikt in haar artikel dezelfde veel te algemene cijfers in een onhandige poging om aan te tonen dat de kostenstijgingen na 2006 volledig aan het nieuwe stelsel toegeschreven moeten worden. Als je de cijfers echter beperkt tot de curatieve zorg waarop de stelselwijziging van destijds betrekking heeft, dan blijkt de grote kostenstijging van 2005 op 2006 helemaal niet te bestaan. En voor degenen die denken dat de flinke hobbel van 2007 op 2008 er dan wel mee te maken zal hebben: dat betreft de overheveling van de curatieve ggz van AWBZ naar ZVW. Een typisch geval van stierenpoep is dat, die hobbel van FTM in 2006.
Nog een misvatting over ‘vroeger’: dat er toen geen productieprikkels bestonden voor de ziekenhuizen. Niets is minder waar. Ongeveer de helft van de vergoeding aan de ziekenhuizen in het systeem van functionele bekostiging was afhankelijk van het geleverde volume zorg. Net als nu kreeg je meerproductie niet zonder meer uitbetaald van het Ziekenfonds, maar net als nu gaf het je een prima uitgangspositie voor de onderhandelingen over het budget van het daaropvolgende jaar.
We zien in het eerder aangehaalde overzicht ook dat de systeemkosten (de bedrijfskosten van de zorgverzekeraars e.d., op de vier onderste regels) bepaald niet veel hoger zijn dan in de Ziekenfonds-periode. Het veelgehoorde verwijt dat de ‘tussenhandel’ van zorgverzekeraars veel kost is dus op zichzelf juist, maar de ziekenfondsbureaucratie was minstens even duur.
De financiële performance van de stelsels die we al versleten hebben, verschilt dus niet echt. Het is best begrijpelijk dat we dat anders beleven, want de forse stijging van het eigen risico de laatste jaren voelen we direct in onze portemonnee. Maar de hoogte van het eigen risico heeft niets met het stelsel te maken. Ook in de ziekenfondstijd hebben eigen risico’s bestaan.

Groot gelijk
Wat mij betreft heeft mevrouw Kaljouw dus groot gelijk met haar poging om onze aandacht af te leiden van de stelseldiscussie. We moeten anders omgaan met ons stelsel, dat wel. Zie mijn disclaimer over de verzekeraars aan het begin van mijn betoog. Het zou ook héél goed zijn voor de kostenontwikkeling in de zorg als ziekenhuizen hun medisch specialisten zonder meer zouden toestaan om laagcomplexe zorg naar huisartspraktijken te verplaatsen. En hun ontwikkelingsstrategie naar beneden gingen richten in plaats van naar boven. Wat dat betreft: hulde (en sterkte!) voor de inzet van Bernhoven en bedenk dat zo’n op maat gesneden afspraak met een vijfjarige financieringsgarantie in een ziekenfondsstelsel niet tot stand had kunnen komen (‘ongelijke behandeling!’).

Of mevrouw Kaljouw ook gelijk heeft met haar suggestie om te evolueren naar financiering op uitkomst waag ik te betwijfelen (perverse prikkels galore), maar dat is een ander verhaal.

Ivo Knotnerus, bestuurder van zorgaanbieder Beter in je Buurt