De beroemde twintigste-eeuwse econoom Friedrich von Hayek is elke vijftien jaar in de mode. Margaret Thatcher en Ronald Reagan liepen met hem weg. Zijn ster is weer rijzende nu de discussie over staat versus markt de richting kwijt is. Wat de ziekenhuiszorg betreft worstelt Nederland al twintig jaar met de vraag: meer of minder marktwerking? Is het, duizend congressen verder, komisch of juist tragisch dat het meest ‘rechtse’ kabinet van de laatste decennia terugvalt op regelzucht?

Invloed uit Brussel

In dertig jaar tijd heeft zich ongemerkt een proces voltrokken van ongekende historische proporties. Een reusachtige verschuiving van beslissingsbevoegdheden van nationaal niveau naar de Europese Raad, de Brusselse Commissie, het Europees Parlement (sinds kort) en naar de grote ‘miereneter’ op de achtergrond: het Europese Gerechtshof. De Haagse politici hebben daar nooit woorden aan vuilgemaakt omdat de kiezers anders zouden denken dat zij steeds minder te zeggen krijgen over werkelijk belangrijke zaken. De Nederlandse politiek wordt provinciepolitiek, Nederland een soort deelstaat. De ‘groten’, zoals Angela Merkel en Nicolas Sarkozy, kunnen dat verlies aan zeggenschap compenseren door hun kiezers voor te houden dat zij nu namens heel Europa spreken. Wie denkt dat deze trend wel weer keert, heeft het lelijk mis. Het jaar 2011 wordt volgens de deskundigen het jaar waarin de basis wordt gelegd voor een Europese economische en budgetpolitiek. Wat betekent dit functieverlies van de nationale politiek voor de ziekenhuizen?

Veeleisend publiek

De welvaartsstaat heeft een kiezerspubliek voortgebracht dat zijn onvrede omzet in steeds hogere eisen aan de staat. Met name de publieke dienstverlening komt daardoor onder vuur. Het is ook het enige wat de staat nog te bieden heeft. Meer subsidies en verhoging van de uitkeringen zitten er niet meer in. Integendeel. Sommige politici zoeken het in symboolpolitiek, zoals een burkaverbod. Alsof dit een oplossing biedt voor fundamentele problemen op het gebied van immigratie of veiligheidbeleid. Maar helaas: zodra het interessant wordt, blijken de beslissers in Brussel te zitten. De spagaat tussen functieverlies van de staat die steeds minder in de aanbieding heeft en de hoge eisen van het publiek leidt ertoe dat de politiek zich richt op burka, trein, bus, wegenzout, halal-etiketten en, wat de zorg betreft, bijvoorbeeld verloskunde. Kamerleden en ministers vallen in dit klimaat over elkaar heen in razendsnelle analyses in de media van iets dat toch altijd als een tamelijk complexe zaak werd beschouwd: “De overheid zal op korte termijn met stringente normen komen en de inspectie opdragen om tot een robuust handhavingsbeleid over te gaan.” In deze principeloze hectiek, waarin kruimelwerk verandert in strategie en omgekeerd schreven de minister, de NVZ, de Orde en de mededingingsautoriteit hun kerstboodschap over de marktwerking in de ziekenhuissector. Het kwam in de krant in een formulering die eigenlijk wel passend is: “marktwerking misschien, maar nu even niet”.

Taakverdeling

Von Hayek en de zogenoemde ‘ordoliberalen’ zijn interessant voor wie even afstand wil nemen van de kabinetsgebonden discussie over marktwerking in de zorg. Beter: de taakverdeling tussen staat en markt. Voor hen is prijsvorming het eerste kernvraagstuk in deze discussie. Een of andere vorm van prestatiebekostiging. Die lijkt nu afgeschaft ten gunste van volumebeheersing uit de jarennegentigdoos. Een volumebeheersing die op het eerste gezicht bovendien de trage bureaucratieën bevoordeelt ten opzichte van meer dynamische organisaties. Minstens zo belangrijk is het, om na te gaan welke belangen drie van de belangrijkste kartels van Nederland, de NVZ vereniging van ziekenhuizen, de Orde van medisch specialisten en Zorgverzekeraars Nederland, bij het bereiken van overeenstemming over de volumebeheersingsmaatregel hebben behartigd. En, welke rol de NZa als toezichthouder hierna nog kan spelen. Een tweede kernelement van een goede verdeling van taken tussen staat en markt is voor Von Hayek en consorten namelijk het institutionele kader dat zorgt voor een goede marktwerking. Telt de NZa eigenlijk wel mee? Het is bij mijn weten de enige club in Nederland die a) fundamenteel nadenkt over het stelsel en die b) meer zicht heeft op werking van het systeem dan mogelijk is vanuit de universiteiten. Voor een sector die geregeld moet lijden onder nieuwe ‘releases’ van het bekostigingssysteem, nieuwe honoreringsrichtlijnen en Haagse aanwijzingen voor, zeg, de organisatie van de afdeling verloskunde op Goeree-Overflakkee is het goed om te weten dat ‘er meer is’. Namelijk een conceptueel kader zoals dat van Von Hayek dat de taakverdeling tussen overheid en private sector verheldert.

Illusies

Deze principiële discussie over de structuur van de gezondheidszorg komt gegarandeerd terug. In de verwante Duitse zorg is die volop gaande. Ook daar een enorm beslag op het nationaal inkomen door de ziekenhuizen en een niet te stuiten groei. Wie denkt die groei te kunnen stuiten met volumemaatregelen, zou een blik moeten werpen in de Duitse financiële pers en dan met name de berichten over bedrijven die de medische technologie van morgen ontwikkelen. Men blaakt van zelfvertrouwen vanwege het moois dat straks op de markt komt. Ook omdat men weet dat de consument van morgen geen ‘nee’ accepteert. En omdat zij weten dat de politici van morgen veel rekening houden met het grootste kiezerssegment: de ouderen die baat hebben bij steeds al die nieuwe technologische mogelijkheden. Het zorgvolume en de kosten blijven dus hoe dan ook stijgen. En zolang vrijwel alle ziekenhuiskosten tot de publieke sector gerekend worden, zullen wij blijven zeggen dat zij ‘uit de hand lopen’. In die structuurdiscussie zal vroeg of laat ook aan de orde komen wat in dit land nu eigenlijk precies de positie van de ziektekostenverzekeraars is. ‘Concurrentie’ is in verband met die kartelachtige oligopolie toch een wat eufemistische term. Zijn de verzekeraars geheel veilig voor de Brusselse mededingingsautoriteiten? De woningbouwcorporaties dachten dat zij vrije marktje konden spelen zonder Brussel. Dat bleek enkele weken geleden een vergissing toen bleek dat zij met ingang van 2011 geen sociale huurwoningen meer mogen toewijzen aan huishoudens met een inkomen boven de 33.614 euro.

Bureaucratische settings

Hoe dan ook, voor Europa dit kabinet dwingt het dirigistische volumepad te verlaten zullen de drie eerder genoemde kartels NVZ, Orde en ZN toch al wel een paar zaken geregeld hebben. 1. Verloskunde en andere rond-de-klok-zorg is drastisch geconcentreerd in bureaucratische settings. 2. Het ondernemersschap in tientallen zelfstandige klinieken is om zeep gebracht. 3. Nog enkele regionale ziekenhuismonopolies zijn tot stand gebracht, geïnspireerd door een traag bewegend fusiemonster achter de heuvels van Zuid-Limburg.

Je zou bijna verliefd worden op Europa…

Jan Schnerr (tot juni 2009 voorzitter raad van bestuur Hofpoort ziekenhuis, red.)