De kritiek op het medisch specialistisch bedrijf (MSB) is niet mals. Voor zorgverzekeraars, banken, bestuurskundigen is de meerwaarde van het MSB voor patiënten niet direct evident. Ze stellen dat de dokters zich te veel hebben laten leiden door fiscale belangen. Ziekenhuisbestuurders van naam spreken van een bestuurlijk fiasco. Het MSB is een te machtig bedrijf binnen het ziekenhuis, met eigen belangen en een eigen agenda.

MSB is weeffout

Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is kritisch. Informatief is een interview met de hoogste baas Ronnie van Diemen in het boek De medisch specialist is (g)een alleskunner. De auteur, Douwe Biesma, is internist, ziekenhuisbestuurder en lid van het bestuur van de NVZ. Een alleskunner die van alle markten thuis is dus. Hij is groot voorstander van vrijgevestigde medisch specialisten, maar noemt het MSB in een interview met Zorgvisie een weeffout.

IGZ: MSB is net als Fyra

In het boek, een aanrader voor iedereen die wil begrijpen wat vrijgevestigde medisch specialisten drijft, zegt Van Diemen, inspecteur-generaal IGZ, in een interview met Biesma: ‘Ik vergelijk de situatie rond de voorbereidingen van de vorming van het MSB met die rond de Fyra-trein. Het kan in theorie voordat de trein gaat rijden allemaal kloppen, certificaat binnen gehaald! Dat wil echter niet zeggen dat de trein ook echt gaat rijden. Dat hangt van zoveel meer af. Pas bij het in de praktijk brengen van het MSB zal duidelijk zijn of het systeem en het daarbij noodzakelijke leiderschap van zorgverleners en de raad van bestuur succesvol zijn. Het is dan ook de praktijk die de Inspectie toetst en niet de theoretische werkelijkheid.’

Commissie-Meurs

De vergelijking die de inspecteur-generaal maakt met de Fyra getuigt niet echt van veel vertrouwen in de toekomst van het MSB. Hoe is het zo ver gekomen? De politiek is zich intensief gaan bemoeien met de medisch specialisten toen hun inkomens zo’n zeven jaar geleden explodeerden. De commissie-Meurs adviseerde in 2012 om een einde te maken aan het fiscaal ondernemerschap van medisch specialisten. De PvdA wist dit zelfs tot kabinetsbeleid te verheffen, want het werd opgenomen in het regeerakkoord. ‘Het rapport van de commissie-Meurs is leidraad bij het inkomensbeleid gericht op medisch specialisten. Het fiscale ondernemersvoordeel voor medisch specialisten vervalt. In 2015, als het specialistenhonorarium integraal onderdeel is van het ziekenhuisbudget en het beheersmodel medisch specialisten verdwijnt. De vorming van mega- of regiomaatschappenvordt ontmoedigd.’

Federatie torpedeert regeerakkoord

Medisch specialisten zouden daarmee in loondienst komen. Maar voorman van de Federatie, Frank de Grave, partijgenoot van minister Edith Schippers, heeft dit onderdeel van het regeerakkoord vakkundig onschadelijk gemaakt. Tot grote frustratie van de PvdA en het ministerie van Financiën werd het fiscaal ondernemerschap na een stevige lobby behouden en was het MSB geboren. Met een optimistische blik kun je zeggen dat daarmee de muren tussen de maatschappen zijn verdwenen en dat de medisch specialisten voor het eerst met één mond spreken.

Ziekenhuis botst over honorarium specialist.

Maar het is niet vanzelfsprekend dat de belangen van het MSB vanzelf samenvallen met die van het ziekenhuis. Integendeel. Dat veel ziekenhuizen nog steeds niet klaar zijn met de zorginkoop, komt mede door de MSB’s. Zorgverzekeraars draaien momenteel ziekenhuizen de duimschroeven aan in de onderhandelingen. Er is druk op tarieven en omzetplafonds. Als ziekenhuizen moeten inleveren en de specialisten houden vast aan hun honoraria, dan zijn de rapen gaar. Dat is er wat er nu in menig ziekenhuis gebeurt. Hoezo meer gelijkgerichtheid van belangen?

Geen tijd voor kwaliteit

Was het dit allemaal waard? Schattingen over de invoeringskosten lopen uiteen van 50 tot 100 miljoen euro. Het onderhouden van het nieuwe systeem ligt jaarlijks in dezelfde orde van grootte. Het is dus een kostbare bestuurlijke exercitie. Erger nog is dat dit gedoe over de fiscale positie ten koste is gegaan van de aandacht voor kwaliteit. Marcel Daniëls, binnen het Federatie-bestuur verantwoordelijk voor kwaliteit, zegt in het boek van Biesma: ‘We hadden tijd en aandacht voor kwaliteit, maar dat is in veel ziekenhuizen verstoord geraakt door een hernieuwde discussie over het verdienmodel, over geld.’ In de rest van het interview is Daniëls optimistisch. ‘Ik zie de op komst van de MSB’s in dit opzicht als een rimpel in de aandacht voor kwaliteit.’ Maar op zich is het zorgwekkend dat aandacht voor kwaliteit op de achtergrond raakt in ziekenhuizen, want veilige patiëntenzorg is toch het bestaansrecht voor ziekenhuizen? Als patiënt mag je verwachten dat daar altijd de prioriteit ligt. Niet dus.

De waarde van de maatschap

In de beste ziekenhuizen van de wereld zijn de specialisten in loondienst. Maar dat betekent niet dat het verstandig was van het kabinet om te proberen de oude maatschapstructuur om zeep te helpen. Biesma maakt in zijn boek duidelijk dat het de vrijgevestigden om veel meer gaat dan alleen geld. Het gaat ook om het gevoel verantwoordelijk te zijn voor de eigen winkel. Op basis van vakmanschap die eigen winkel zo organiseren als nodig is. Vrijgevestigd medisch specialisten in maatschappen deden/doen veel met relatief weinig middelen. Dat is wat waard.

Maatschap sterft vanzelf uit

Waarom het ministerie van Financiën zo ‘geharnast’ in dit dossier zit, zoals Schippers in 2013 in de Kamer zei, is een raadsel. Verpleegkundigen die als zzp’er in de thuiszorg zitten, ziet de fiscus als fiscale ondernemers. Dat geldt ook voor fysiotherapeuten in een maatschap. Waarom de medisch specialisten anders behandelen? Wie wel eens in de collegebanken komt van de faculteiten geneeskunde ziet dat de vrouwen oprukken. Het zou zo maar kunnen dat bij een deel van hen de wereld van de vrijgevestigden minder populair is, omdat ze andere afwegingen maken als het gaat om de balans werk-privé, status en inkomen. Dan sterft de specialist als ondernemer vanzelf uit.