Na enkele jaren ervaring te hebben opgedaan met de in 2005 ingevoerde diagnose-behandelcombinaties (dbc’s), ontstond behoefte aan een transparanter en uniformer registratie- en declaratiesysteem. In dat licht is het plan ‘Dbc’s op weg naar Transparantie’, beter bekend als DOT, ontwikkeld.
Met de invoering van deze nieuwe systematiek in 2012 is het alleen niet gelukt om de regels voor het registreren, declareren en betalen beperkt te houden. Zowel voor ziekenhuizen als voor zorgverzekeraars gelden honderden regels die niet allemaal even eenduidig bleken te zijn, met normonduidelijkheid tot gevolg.
Deze normonduidelijkheid heeft geleid tot veel discussie over de interpretatie, uitvoering en controle. Uiteindelijk is er met man en macht gewerkt aan herstelacties. De NBA Alerts van de accountants zagen het licht en deze alerts kregen een vervolg in het controleplan Correct Declareren 2012-2013 en de Handreiking 2014. Ook de NZa heeft haar bijdrage geleverd door waar regelgeving niet eenduidig geïnterpreteerd kon worden deze nader te duiden.
De maatschappelijke kosten die samenhangen met deze herstelacties zijn substantieel. Een voorbeeld hiervan zijn de controles die ziekenhuizen na afloop van een kalenderjaar moeten uitvoeren op hun productieregistratie en declaraties. De sector schat zelf dat de kosten die samenhangen met deze controles, gebaseerd op de Handreiking rechtmatigheidscontroles Medisch Specialistische Zorg 2016, voor één middelgroot ziekenhuis 245.000 euro per jaar bedragen. Financiële middelen die daarmee worden onttrokken aan het directe zorgverleningsproces.
Samenwerking
De wens om te komen tot een nieuw controlesysteem heeft uiteindelijk geresulteerd in ‘horizontaal toezicht’. Een vorm van samenwerking tussen de zorgverzekeraars en een zorgaanbieder dat steunt op vertrouwen, wederzijds begrip en transparantie.
Begin juni werd bekend dat Gelre ziekenhuizen en de Sint Maartenskliniek de eerste in Nederland zijn die horizontaal toezicht hebben ingevoerd. Er zullen nog vele ziekenhuizen volgen. De verwachting is dat per 2020 zo’n 80 procent van de ziekenhuizen en umc’s zijn ingericht op horizontaal toezicht. Alleen: is dit de oplossing van het probleem en tegen welke prijs komt dit vertrouwen?
Horizontaal toezicht is enerzijds gericht op correcte registratie en declaratie en anderzijds op gepast gebruik van zorg. Een pijnlijke constatering is dat het woud van registratie- en declaratieregels hiermee niet wordt verkleind. Zolang dit niet gebeurt, zullen zware controle- en toezichthoudende instrumenten noodzakelijk zijn en blijven om je als ziekenhuis maatschappelijk te kunnen verantwoorden.
Nu het vertrouwen in de sector langzaam maar zeker weer verbetert, zou het goed zijn om naast het initiatief van horizontaal toezicht ook deze handschoen op te pakken. Bijvoorbeeld door werk te maken van de broodnodige vereenvoudiging van de registratieregels, zodat deze eenduidig uitlegbaar zijn, waar mogelijk geautomatiseerd afleidbaar van de werkprocedures van de medisch specialisten en ondersteund door bestaande automatisering.
Hoge kosten
De implementatie van horizontaal toezicht is een driejarig traject en kost volgens de landelijke organisatie achter dit initiatief voor een middelgroot ziekenhuis 600.000 euro. En – erger – na de invoering blijven de compliancekosten op het huidige niveau van 245.000 euro hangen.
Deze maatschappelijke investering is in de huidige opzet gericht op de rechtmatigheid van de zorguitgaven; het gaat over correct registreren en declareren en over gepast gebruik van zorg. Deze investering zijn ziekenhuizen naar verwachting bereid te nemen om langdurige onzekerheid over hun eigen omzet te voorkomen en de relatie met de zorgverzekeraars niet onnodig onder druk te zetten, met mogelijk (meerjaren)contracten in het verschiet.
Echter de baten en lasten van horizontaal toezicht dienen meer in evenwicht te worden gebracht, zodat dit voor deelnemende ziekenhuizen niet alleen politiek en maatschappelijk, maar ook financieel een rendabele investering wordt. Een (financieel) beheersbaar implementatietraject waarbij niet alleen gekeken wordt naar de compliance-aspecten en waarin het verleggen van controles in de registratie- en declaratieketen het uitgangspunt vormt.
Door de bedrijfsvoering van het ziekenhuis centraal te stellen, uit te gaan van bewezen best practices rond internal audit en dit alles op te pakken vanuit een op draagvlak gericht projectplan kunnen de (implementatie)kosten van horizontaal toezicht ook een financieel rendabele investering in de bedrijfsvoering van het ziekenhuis zijn.
Vincent Eversdijk is partner bij BDO Advisory en is verbonden aan de branchegroep Zorg. Meer weten over dit onderwerp? Eversdijk spreekt hierover tijdens het Zorgvisie-congres Zorg & Finance op 21 september.
