Hugo de Jonge, afgelopen vrijdag in een interview in het AD: ‘We zullen onder ogen moeten zien dat elementen van marktwerking onbedoeld tot ongewenste situaties hebben geleid.’ En: ‘Keuzevrijheid is zo belangrijk, zo absoluut gemaakt, dat we niet meer zien welke prijs we daarvoor betalen.’ Behalve dat de minister liever geen stelselingrepen wil – dat zou ook niet passen bij zijn persoonlijke voorkeur voor concreetheid – wordt  niet duidelijk welk instrumentarium hij op het oog heeft. Dat zorgde dan ook voor de meeste reacties uit zorgland: Wat wil hij nou precies met wat?

Toenemende fragmentatie in de wijkverpleging

Voor de wijkverpleging lijkt mij dat wel helder. De Jonge ziet toenemende fragmentatie in het aanbod en brengt dat in verband met de vrije keuze voor een zorgverlener en met de mogelijkheid voor nieuwe aanbieders om daarop in te spelen. Zijn voorkeur: één team wijkverpleging per buurt, dat moet goedkoper zijn. Daarna gaat zijn betoog naadloos over in wensen voor andere sectoren, daarbij impliciet gebruikmakend van de eerdere argumentatie over de wijkverpleging. En dat, Hugo, is niet handig. De curatieve zorg is veelvormig, iedere deelsector heeft zijn eigen problemen. Ik zal je helpen.

Aanbiedersmarkt

Om weer te beginnen bij de wijkverpleging: overweeg een andere probleemanalyse. De uitdaging voor de zorgverzekeraars is dat er een aanbiedersmarkt is ontstaan in de wijkverpleging. Dat komt natuurlijk gedeeltelijk door macro-ontwikkelingen (vergrijzing en ontgroening) maar ook door de krappe tarifering van de zorgverzekeraars in de afgelopen jaren. Samen hebben die ontwikkelingen de werkgevers onder grote druk gezet om de loonontwikkeling te beperken en allerlei efficiency-maatregelen te nemen die zorgverleners als een aanslag op hun professionaliteit voelen. Resultaat: uitstroom uit de grote organisaties. Omdat de vraag nou eenmaal blijft bestaan, komen die uitgestroomde zorgverleners weer in beeld als ‘nieuwe aanbieders’. Die vervolgens niet worden gecontracteerd want zorgverzekeraars houden niet van nieuwe aanbieders, zeker niet als dat zzp-ers zijn.  Met als gevolg een relatief hoog aandeel ongecontracteerde zorg in de wijkverpleging. Het heeft met vrije zorgverlenerkeuze en vrije toegang van nieuwe aanbieders (als primaire oorzaken) dus helemaal niets te maken.

Hogere tarieven

Mijn advies: motiveer allereerst de verzekeraars tot hogere tarieven. Dat heeft stijgende kosten en dus stijgende premies als overduidelijk nadeel, maar we verwachten nou eenmaal veel van die sector. Daarna wordt het moeilijk, want aanbiedersmarkt. Als je dat graag wil, mag je van mij iets gaan proberen met die enkelvoudige teams per buurt maar ik zou nog even goed rondvragen naar de complicaties. Die zijn er.

Wat ik je afraad met het oog op deze probleemanalyse is om die uitgestroomde zorgverleners via vergoedingsbeperkingen aan ongecontracteerde aanbieders proberen terug te slaan naar de grote instellingen zonder eerst iets aan de omstandigheden daar te hebben gedaan. Dat wordt niets; economische realiteiten zijn harde dingen.

Ggz, het andere hoofdpijndossier

Dan over de ggz, je andere hoofdpijndossier. Een totaal andere problematiek, slechts één element is hetzelfde: de uitstroom van psychiaters uit de grote instellingen en hun wederkeer op het podium als zzp-er en/of ongecontracteerde aanbieder. De achtergrond van de psychiatervlucht ligt in de problematische afbakening van het zorgdomein ggz. Er is nog te weinig begrip van ziektemechanismen, diagnoses zijn fluïde en wetenschappelijke evidentie is beperkt. Er zijn velen in de sector die stellen dat deze werkelijkheid, de aarzeling van de zorgverzekeraars over wat allemaal basisverzekerde zorg mag heten en dat in combinatie met de vrije toegang van aanbieders, heeft geleid tot verschuiving in het zorgaanbod richting de relatief lichte ggz-zorg. Daardoor is het aanbod van relatief zwaardere ggz-zorg in de knel gekomen en zijn de psychiaters tot medicatie-voorschrijvers gemaakt die uitsluitend nog op papier hoofdverantwoordelijk zijn voor de behandeling van hun patiënten. Dat vinden ze niet leuk en dus vertrekken ze. Ik chargeer enigszins maar you get my drift.

Wat je ermee moet doen, weet ik echt niet. Maar ook hier geldt dat je met het verder in het nauw brengen van ongecontracteerde aanbieders het stuur zet op een aspect dat met de oorzaken niets van doen heeft. Dat moet voor jou als concreteproblemenoplosser geen aantrekkelijke gedachte zijn.

Ongecontracteerde zorg

Over de medisch-specialistische zorg hebben we het een andere keer, maar nog een laatste opmerking over de wijkverpleging. Een slecht begrepen gevolg van het in de praktijk onmogelijk maken van ongecontracteerde zorg is dat je de zorgverzekeraars niet alleen meer stuurvermogen maar ook een veel grotere verantwoordelijkheid geeft. Je haalt de bijdrage die de ongecontracteerden nu onder de radar leveren aan het oplossen van allerlei lastige deelproblemen (denk bijvoorbeeld aan de 24-uurs zorg) uit de vergelijking. Daardoor zal de zorgplicht nog zwaarder op de schouders van de zorgverzekeraars drukken. Wees voorzichtig.

Maar doe eerst even die verkiezingen. Praten we daarna verder.

Ivo Knotnerus is zelfstandig adviseur en management controller in de zorg.