Het imago van de huisartsenzorg behoeft, net als de positie van de huisarts binnen het zorgstelsel, dringend verbetering. De ontevredenheid is groot, het gaat altijd over geld, gesprekken met zorgverzekeraars verlopen moeizaam en de verhoudingen met andere eerstelijnshulpverleners zijn niet altijd probleemloos.

De bekostiging van de huisartsenzorg en de huidige organisatie zijn een sta-in-de-weg voor een nieuwe op de toekomstgerichte, moderne zorg- en dienstverlening, dicht bij de mensen en wijkgericht. Er is gebrek aan visie. Hebben huisartsen, maar ook de beleidsmakers, een idee waar we naartoe werken?

Betaling via inschrijftarief

Huisartsen worden betaald via een inschrijftarief voor iedere patiënt. Daarnaast ontvangen ze betaling op basis van een serie aan verrichtingen: consulten, dubbel-consulten, visites, telefonische consulten en tal van afzonderlijke verrichtingen. Ieder kwartaal komt een stroom aan declaraties op gang. De tariefbeschikking huisartsenzorg van de NZa kent een lengte van 52 pagina’s met voorschriften, codes en randvoorwaarden om declaraties aan de zorgverzekeraars te mogen verzenden. De LHV heeft er een vuistdikke declaratiewijzer over gemaakt.

Norminkomen

De tarieven zijn deels door de NZa vastgesteld. Ze worden ieder jaar geïndexeerd. Handvat voor de berekening van die tarieven is een “norminkomen”, een theoretisch inkomen dat iedere huisarts zou moeten kunnen verdienen binnen deze tariefstructuur. Het norminkomen ligt op circa 130.000 euro per jaar. Dat bedrag kan behaald worden met een praktijk met eveneens een theoretische omvang van circa tweeduizend ingeschreven patiënten. Het is buitengewoon lastig om het werkelijke inkomen van een huisarts vast te stellen. Maar medelijden hoeven we niet te hebben. Veel huisartsen hebben een praktijk met veel meer dan tweeduizend patiënten, anderen kiezen voor deeltijd en schrijven minder patiënten in  De werkdruk onder huisartsen is ongelijk verdeeld.

Basis-takenpakket onduidelijk

Oorspronkelijk stond het inschrijftarief voor de basiszorg, het algemene basis-takenpakket van een huisarts. Sinds 2006, het moment waarop naast een inschrijftarief allerlei aparte verrichtingen worden vergoed, is niet meer zo duidelijk waar het basis-takenpakket voor staat. Veel van wat er bijkomt in de huisartspraktijk krijgt nu de vorm van een nieuwe, extra verrichting. De discussie is vaak mistig: huisartsen vragen “meer tijd voor de patiënt”. Bedoeld wordt dan de praktijkomvang verkleinen (de normpraktijk verlagen) met behoud van het huidige inkomen.

Framing is fnuikend

Wanneer bijvoorbeeld zorgverzekeraar Zilveren Kruis de betaalwijze voor een praktijkondersteuner aan de huisarts wil veranderen, omdat hij meer inzicht wil hebben of de praktijkondersteuner het werk doet waarvoor het geld is vrijgemaakt, staat een dag later in landelijke dagbladen een paginagrote advertentie van huisartsen met als kop: “Zilveren Kruis maakt praktijkondersteuner onbetaalbaar”. Alles wordt geframed, waardoor onnavolgbare discussies ontstaan.

De huisarts voelt zich ingeklemd in een tien-minutenconsult. Maar er is géén tien-minutenconsult, een consult duurt nul tot twintig minuten, met een gemiddelde van tien minuten. Heb je méér tijd nodig voor een patiënt declareer dan een dubbel-consult (tijdsduur: twintig tot veertig minuten). Dan haal je het norminkomen niet, zeggen de huisartsen.

De productiegedreven bekostiging, waarvan nagenoeg iedere politieke partij zegt dat die uit het zorgstelsel verwijderd moet worden, smoort bij voorbaat iedere inhoudelijke, toekomstdiscussie.

Inefficiënte organisatie

Hier komt bij dat de organisatie van de huisartsenzorg in huisartspraktijken, zeer inefficiënt is. Kleine ‘bedrijfjes’, allemaal met een eigen contract, allemaal zelfstandig declarerend: het bevordert het samenwerken niet. Hoe moet een ziekenhuis (‘zorg op de juiste plek’) of een gemeente als het gaat om het sociaal domein samenwerkingsafspraken maken binnen deze versplinterde wereld van kleine zelfstandigen?

Opschaling organisatiegraad

De in het hoofdlijnenakkoord huisartsenzorg (HLA 2019) afgesproken opschaling van de organisatiegraad binnen de regio heeft tot nu toe slechts geleid tot een tiental pilotregio’s. Er is drie jaar later nog geen begin van opschaling. (Praktijkhoudende) huisartsen willen hun zeggenschap niet deels afstaan aan regionale organisaties.

De nieuwe betaaltitels voor Organisatie en Infrastructuur (O&I) bedoeld om méér organisatie tussen en binnen de eerstelijnszorg (niet alléén huisartsenzorg) te bewerkstelligen, leiden op veel plaatsen nu tot herverdeling van organisatiemiddelen over alle huisartsen. Bestaande gezondheidscentra, een van de weinige vormen van georganiseerde eerstelijnszorg, betalen het gelag.

Gebrek aan toekomstvisie

Omdat er geen visie is van wat de gewenste situatie is – waar we eigenlijk naartoe werken -, staan alle signalen nu eerder op rood. Toch zijn de contouren van een toekomstige eerstelijnszorg binnen de politiek niet erg omstreden. Speerpunten zijn de eerstelijnszorg versterken door méér onnodige ziekenhuisproductie over te laten nemen. Verbeterde samenwerking tussen eerstelijnszorg en het sociaal domein zou kunnen leiden tot minder medicalisering, minder zorg, en méér sociale hulpverlening (vaak de oorzaak van medische klachten). Hoe dat positief uitpakt, toont bijvoorbeeld het NIVEL-rapport over krachtige basiszorg. Daarvoor is wel een steviger organisatie en meer samenhang nodig.

Niet-productiegedreven

Het inschrijftarief binnen de huisartsenzorg kent enkele correctiemechanismen om te voorkomen dat een huisarts hetzelfde inschrijftarief krijgt voor bijvoorbeeld een jongere en een oudere patiënt. Dat zou veel beter kunnen. Het risico-vereveningsmodel bij de zorgverzekeraars kent veel méér (voorspellende) indicatoren. Waarom niet een volledig gedifferentieerd inschrijftarief voor huisartsenzorg ontwikkelen? Met voor iedere patiënt, gelet op zijn kenmerken en ziektegeschiedenis, een tarief dat gerelateerd is aan de te verwachten zorgvraag. De optelsom van inschrijftarieven leidt voor de huisarts dan tot een budget (een populatiebudget). Verschillen in werkdruk worden dan verevend (een huisarts met meer ‘zwaardere patiënten krijgt méér per patiënt, waardoor hij minder patiënten hoeft in te schrijven). Binnen het budget kan de huisarts zelf keuzes maken hoeveel tijd hij besteedt aan de patiënt (er zijn geen apart te declareren consulten meer). De incentives staan gericht op meer preventie: hoe minder vaak de patiënt ziek wordt en in de praktijk komt, hoe beter; dan houdt de huisarts over van zijn budget. Een populatiebudget voor een huisarts is uit te breiden naar een groter eerstelijnszorgbudget (met medicijnkosten inbegrepen, fysiotherapie, enzovoort).

Fata morgana

De organisatiegraad opgeschaald, de productiegedreven bekostiging veranderd, is dat een fata morgana?
Huisartsen zouden zich eens een voorstelling moeten maken van de rust die uitgaat van een systeem zonder declaratiedruk en tussentijdse verantwoording. Een systeem, waarbij taakherschikking géén consequenties heeft voor het eigen inkomen (dát kan de werkdruk verlichten) en de mogelijkheden biedt om autonomie en zeggenschap over het medisch handelen terug te krijgen. Omdat de huisarts zelf de inzet van middelen en hulppersoneel binnen het budget kan en mag bepalen. En zonder ‘tien-minutenconsulten.
De optelsom van patiëntentarieven (het budget) mag best hoog zijn. Hoger dan voor huisartsen die aan het oude systeem willen blijven vasthouden. Een tijdelijke overgangssituatie met twee systemen is geen probleem.
Verbeter de basis-(huisartsen)zorg. Er zijn voldoende aanknopingspunten voor een win-winsituatie.

Door: Martien Bouwmans, auteur van Het zorgstelsel ontrafeld