In haar beleidsbrief Integrale Geboortezorg van eind oktober roept de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de zorgaanbieders op tot intensieve samenwerking. In de tarieven biedt de NZa daarvoor op dit moment mogelijkheden met experimenteertarieven op grond van de beleidsregel innovatie. Per 2017 wil de minister van VWS zelfs al naar één tariefsysteem voor (integrale) geboortezorg.

Steeds verdergaande samenwerking op het gebied van geboortezorg lijkt daarmee onvermijdelijk, maar het is niet zonder risico’s en aandachtspunten; denk aan aansprakelijkheid, fiscaliteit en het mededingingsrecht. Ook als de NZa en IGZ samenwerking sterk aanmoedigen, verandert dat niks aan de eisen die de Mededingingswet en de Wet marktordening gezondheidszorg stellen aan de betrokken zorgaanbieders. Die eisen moeten zij niet uit het oog verliezen, anders riskeren zij dat de Autoriteit Consument & Markt (ACM) hen op het matje roept voor een overtreding van het kartelverbod of dat de NZa ingrijpt op grond van het leerstuk van Aanmerkelijke Marktmacht (AMM).

Verboden

Samenwerking die de mededinging merkbaar beperkt is verboden, tenzij vrijgesteld omdat de voordelen zwaarder wegen dan de nadelige effecten van de beperking. Samenwerking tussen concurrenten (‘horizontale samenwerking’) zal sneller tot een merkbare beperking leiden dan samenwerking tussen partijen op verschillende niveaus in de distributieketen (‘verticale samenwerking’). Er zijn groepsvrijstellingen voor samenwerking tussen partijen met een bescheiden marktaandeel; in het geval van horizontale samenwerking in de vorm van de gezamenlijke productie is dat 20 procent en in het geval van verticale samenwerking 30 procent.

Regionale markten

In de praktijk is de meest voor de hand liggende vorm van samenwerking voor integrale geboortezorg die tussen een ziekenhuis, de in dat ziekenhuis werkzame gynaecologen (via het MSB) en de in dezelfde regio werkzame verloskundigen. Dat is een samenwerking die zowel horizontale aspecten (de verloskundigen onderling) als verticale aspecten (tussen de verloskundigen en het ziekenhuis en de gynaecologen) kent. Het marktaandeel op de regionale markten voor eerstelijns- en tweedelijnsverloskunde van de samenwerkingspartners zal al snel aanzienlijk zijn. De groepsvrijstellingen bieden dus waarschijnlijk geen soelaas.

Het mededingingsrecht is dus een wezenlijk punt van aandacht, maar tot heden alleen op de achtergrond aanwezig. Zorgverzekeraars Nederland verwijst in een brief van november in een korte alinea naar het recente standpunt van ACM over samenwerking in de eerste lijn. Dat is toch echt te kort door de bocht, al was het maar omdat integrale geboortezorg ook tweedelijnszorg omvat.

Vormgeving

De beoordeling van samenwerking is maatwerk. Dat begint al bij de vormgeving van de samenwerking. Goed voorstelbaar is dat een samenwerkingsverband ontstaat waarbij het ziekenhuis het contract met de zorgverzekeraars sluit, verantwoordelijk is voor de kwaliteit, ruimte en outillage beschikbaar stelt en voor de zorgverlening medisch specialisten en verloskundigen inzet. De gelijkenis met het MSB dringt zich op. Vraag is dan of – mits op dezelfde wijze vormgegeven – het standpunt van ACM dat MSB en ziekenhuis één onderneming zijn, niet analoog kan of moet worden toegepast. In dat geval zou het kartelverbod op het samenwerkingsverband (althans de interne verhoudingen) niet van toepassing zijn.

Kan die lijn niet analoog worden toegepast, dan moet worden beoordeeld of de voordelen van de samenwerking voor de patiënten de aard en omvang van de samenwerking rechtvaardigen. Ook dat is maatwerk, waarbij zowel de horizontale als verticale aspecten een rol spelen. ACM heeft een aantal jaren geleden al aangegeven dat verticale samenwerking waar het ketenzorg betreft voordelen kan opleveren. Die samenwerking is echter bezwaarlijk indien het tot een beperking van de keuzevrijheid van de patiënt en zorgverzekeraars leidt. Dit kan een negatieve prikkel inhouden met betrekking tot kwaliteit en prijs. De NZa heeft recent aangegeven tot ‘heden’ geen signalen te hebben ontvangen dat in de lopende experimenten over integrale geboortezorg het consumentenbelang daadwerkelijk in het gedrang komt. Ze ziet echter dat regio’s verschillende aanvliegroutes kiezen die mogelijk ook andere resultaten tot gevolg hebben. Haar voorstel is dan ook om de ontwikkeling te blijven monitoren.

Integraal tarief

Een belangrijke nog te beantwoorden vraag is in dit kader hoe het integrale tarief dat de minister voor ogen heeft van invloed zal zijn op de keuzevrijheid. Voor de hand ligt dat de keuzevrijheid kleiner wordt en dat daarmee de ruimte voor concurrentie afneemt. Als dat klopt, zal ook minder snel sprake zijn van een (ongeoorloofde) beperking van de mededinging.

Naast de hobbel van het kartelverbod is een tweede belangrijk aandachtspunt de AMM of economische machtspositie van het samenwerkingsverband. Belangrijk is dat niet bij de samenwerking aangesloten verloskundigen niet worden uitgesloten en waar nodig toegang hebben tot de faciliteiten van het ziekenhuis. Ook bij de contractering (van de hoogte) van het integraal tarief met zorgverzekeraars is ge- of zelfs misbruik van de nieuw verworven positie op de markt voor eerste- en tweedelijnsverloskunde een aandachtspunt.

Boetes

ACM en NZa zullen deze ontwikkelingen in de gaten houden. Als ACM daarbij de conclusie trekt dat de voordelen van de samenwerking niet opwegen tegen de nadelen is zij niet alleen bevoegd de samenwerking stop te zetten, maar ook om boetes op te leggen. Deze laatste maatregel is misschien minder voor de hand liggend in het licht van de beleidslijn van ACM ten aanzien van de eerstelijn, de steun voor integrale geboortezorg uit het veld en de politiek, en de erkende voordelen ervan. Maar uitgesloten is het niet. Er zijn dus mededingingsrechtelijk wel degelijk aandachtspunten met potentieel kostbare gevolgen als de samenwerking intensief is en al van start is gegaan.

Meer duidelijkheid

Hoewel samenwerking op het gebied van integrale geboortezorg zeker mogelijk is, is de oproep van IGZ en NZa geen vrijbrief waarmee het kartelverbod en AMM buiten spel worden gezet. Het zou NZa, IGZ en ook ACM sieren als zij niet alleen zouden oproepen tot verdere samenwerking, maar ook meer duidelijkheid zouden verschaffen over de mededingingsrechtelijke gevolgen daarvan. Bijvoorbeeld door de beleidslijn ten aanzien van het MSB breder toepasbaar te maken. Dan kunnen de zorgaanbieders hun aandacht vol op de inhoudelijke vormgeving van integrale geboortezorg richten.

Sarah Beeston en Cees Jan de Boer, Van Doorne Advocaten