Het RIVM heeft recentelijk een onderzoek gepresenteerd naar netwerken voor integrale ouderenzorg. In netwerken voor integrale ouderenzorg wordt zorg én dienstverlening door verschillende partijen aan (meestal) kwetsbare ouderen vormgegeven. In Nederland zijn er 182 van zulke netwerken. Er is veel verschil tussen de netwerken, zo laat het helder leesbare en op actuele data gebaseerde RIVM-rapport zien. Verschil in omvang, reikwijdte, deelnemende partijen, in de uitvoering, doelen en activiteiten. De omvang van de problematiek, de regionale organisatie van de zorg en prioriteiten verschillen nu eenmaal. En het is lastig om samenhang te brengen in partijen en werk dat over drie verschillende wetten (Zvw, Wmo en Wlz) verdeeld is. Maar samenwerking tussen huisartsenzorg (inclusief de praktijkondersteuners), de wijkverpleging, de Wmo-diensten, die woningaanpassingen en huishoudelijke hulp regelen, en Wlz-instellingen als verpleeghuizen (voor tijdelijke opnamen en crisissituaties) is noodzakelijk. Zonder die samenwerking is de ouderenzorg gewoon niet goed geregeld. Veel lezers zullen het gebrek aan samenwerking en afstemming herkennen uit ervaringen met hun eigen ouders.

Minder toeval, meer structuur

Het rapport signaleert vooral veel initiatieven, met veel enthousiasme vormgegeven.Maar de netwerken zijn te vaak bij toeval tot stand gekomen, afhankelijk van de al of niet aanwezige ‘trekker in de regio: een enthousiaste zorggroep, of een gemotiveerde huisarts. Er wordt zowel op uitvoerend niveau samengewerkt als op bestuurlijk niveau, maar lang niet overal en vooral ‘door bestuurders van zorginstellingen. In slechts een derde van de gevallen zijn de financiers (verzekeraars, zorgkantoren en gemeenten) bestuurlijk in het netwerk betrokken.

In bijna de helft van de gevallen heeft een netwerk contacten met mantelzorg(organisaties) in de stad, wijk of regio. In de andere helft dus niet, terwijl mantelzorgers verreweg de belangrijkste spelers in complexe ouderenzorg zijn.

Het RIVM-overzicht leert vooral dat er te weinig structuur en regie is om in iedere regio of wijk een geoliede samenwerking rond de kwetsbare ouderen tot stand te brengen. Nu ouderen langer thuis blijven wonen, is het onvermijdelijk de zorg voor hen beter te organiseren. Integrale ouderenzorg is anno 2020 de norm, niet de zorg- en dienstverlening door individuele zorgpartijen.

Knelpunten

Wat ervaren de netwerkpartijen als de grootste knelpunten? Het RIVM-rapport inventariseert: geen structurele financiering, problemen met gegevensuitwisseling tussen zorgverleners en moeizame verbinding tussen het medisch en sociaal domein. Het betreft meteen de cruciale punten in de integrale zorg- en dienstverlening.

Weliswaar proberen programma’s van VWS, zoals Langer Thuis en ZONmw programma’s als Langdurige Zorg en Ondersteuning en Zorg op de juiste plaats vaart te maken met integrale ouderenzorg, maar het kan nog lang duren, voordat overal in Nederland integrale ouderenzorg tot stand is gekomen.

Oplossingen

Met slechts twee ingrepen krijgt de integrale ouderenzorg een fikse duw in de rug:

1. Structurele bekostiging voor multidisciplinair overleg in iedere (grote) huisartsenpraktijk. Zulk overleg waarin huisarts (poh), wijkverpleging en sociaal domein (buurt- of wijkteams) casussen van ouderen met complexe problematiek bespreken vindt wekelijks plaats. Huisartsen en wijkverpleging ervaren (terecht of niet) gebrek aan financiering van de tijd en organisatie van dit overleg. De Zvw moet dit nu overal, structureel en apart, gaan bekostigen. Dat kan via de organisatie- en infrastructuurbekostiging (O&I). Gemeenten vergoeden de uren van het wijkteam in dit overleg. Regel het desnoods via een aanwijzing of wet, om een en ander te bespoedigen.
2. Een projectbureau per regio, stad, provincie of zorgkantoorregio, dat de integrale ouderenzorg bewaakt. Er komt een plan voor de regio aan de hand van de behoeften, er worden prioriteiten gesteld, een werkverdeling gemaakt en data-uitwisseling geregeld. Het kleine projectbureau jaagt aan, organiseert periodiek bestuurlijk overleg en organiseert het draagvlak in de regio en bij de betrokken uitvoerende zorgverleners en patiëntenorganisaties. De uitvoering van integrale ouderenzorg wordt geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Het projectbureau, met aan het hoofd een stevige, enthousiasmerende trekker, wordt gezamenlijk opgezet, geleid en bekostigd door de drie financiers: gemeente, zorgverzekeraar en zorgkantoor.

Structuur en een boost

Met deze twee maatregelen krijgt integrale netwerkzorg in heel Nederland structuur en een boost. De kosten zijn te overzien en verdienen zich snel terug. Alle betrokken partijen worden in hun verantwoordelijkheid gezet. Inclusief het zorgkantoor dat nu vreemd genoeg nergens bijdraagt aan de organisatie van integrale ouderenzorg.
Ook minister De Jonge wil meer regie en sturing in de regio. De contourennota gaat dat verduidelijken dit najaar. Zo moeilijk hoeft het niet te zijn.

Martien Bouwmans, adviseur zorg en welzijn