De eerste trend is dat de overheid taken decentraliseert naar het lokaal bestuur dat met zorginstellingen onderhandelt over de zorgverlening. De gereguleerde marktwerking wordt steeds meer vormgegeven; de zorgverzekeraars en zorgaanbieders moeten op de markt scherpe afspraken maken.

De tweede trend die daarmee gepaard gaat, is die van recentralisatie via het toezicht. De overheid en de politiek zijn grondwettelijk verantwoordelijk voor kwalitatief goede, veilige, doelmatige en betaalbare zorg. Privaatrechtelijke partijen vervullen deze verantwoordelijkheid. Om grip te houden op de publieke belangen, is er een veelheid aan (externe) toezichthouders ontstaan en versterkt, die voornamelijk topdown en uniformerend achteraf naar zorgprestaties kijken. Dat leidt tot recentralisatie. Dat wordt nog versterkt door de derde trend, namelijk dat we steeds meer de prestaties van instellingen integraal willen beoordelen, maar daar nog nauwelijks maatstaven voor hebben, laat staan dat we ze kunnen beoordelen op uitkomsten in termen van gedrag en gezondheid. Het geld en wat we wel weten van kwaliteit in protocollen en richtlijnen zijn daardoor nog steeds erg sturend.

De vierde trend is die van een politiek die onzeker is over de vraag of al die toezichthouders en bestuurders wel het goede doen. Door die onzekerheid vallen de politici terug op oude gewoonten: de reguleringsdrift. Enerzijds is er de wil tot loslaten, maar anderzijds worden via budgettering en extern toezicht de teugels aangetrokken.

Besturen met duivelselastiek

Het besturen van een zorginstelling is te vergelijken met ‘het besturen met duivelselastiek’. Het is alsof je op een elastiek staat en er aan beide kanten aan getrokken wordt. Dan weer door een toezichthouder van buiten, dan weer door de patiënt en dan weer door een beroepsgroep. Het is balanceren op elastiek en zorgen dat het elastiek niet knapt, maar ook dat de rek er niet uitraakt. Daarbij heeft de interne toezichthouder te maken met een drietal dilemma’s.

Dílemma’s voor de toezichthouder

Het eerste dilemma is dat externe toezichthouders redeneren vanuit het publieke belang waarvoor zij bij wet zijn ingesteld, terwijl de interne toezichthouder met alle belangen tegelijk rekening moet houden. Het tweede dilemma is hoe de interne toezichthouder zich zowel tot de vraag als tot het aanbod verhoudt. Dat wil zeggen: tot het primaire proces. Hoeveel moet je daar eigenlijk van weten? En weet je het ook echt, als je lijstjes met cijfers krijgt? Wat is de wereld achter die cijfers? Het derde dilemma ligt op het elastiek van de verwachtingen en verantwoording. We stellen hoge eisen aan de zorg als het om kwaliteit en doelmatigheid gaat. De verwachting dat de zorg voor iedereen beschikbaar is, komt daar bovenop. Als in de verantwoording daarover niet blijkt dat aan deze eisen wordt voldaan, bijvoorbeeld door medische missers, dan ebt het vertrouwen in de instelling en in de bestuurder snel weg. Vertrouwen komt te voet en gaat te paard.

Nieuwe eisen

De vele tegelijk optredende trekkrachten en de toenemende (impliciete) eisen aan de toezichthouder vragen om een toezichthouder die niet alleen begrotingen en rapportages leest, maar die zich in toenemende mate ook eigen maakt hoe zijn relatie tot de patiënt, de werkvloer en de buitenwereld wordt vormgegeven; wiens zicht op ketenverantwoordelijkheid (en ketentoezicht) toeneemt, en die zijn zoektocht naar de legitimiteit van de zorgverlening voortzet voorbij de geëigende plekken.

Proactievere houding

Dat betekent dat je als toezichthouder proactiever moet worden. Voer jaarlijks een vertrouwelijk gesprek met de accountant, zonder dat de bestuurder erbij is. Raadpleeg alternatieve informatiebronnen, zoals de regionale volksgezondheid toekomstverkenningen van het RIVM en de regionale GGD. Daarin staat een schat aan informatie over de gezondheidstoestand van de zorgpopulatie in de regio, waarmee de instelling en bestuurder een spiegel voorgehouden kan worden. Immers: doen we wel wat goed is voor de regio? Hoor partijen van buiten de zorg over hun ervaringen met de instelling, zoals verzuimverzekeraars, gemeenten, arbodiensten en eerstelijns verwijzers. Kortom, de moderne toezichthouder moet zelfstandig en proactief zijn informatie vergaren en niet afwachten wat de bestuurder aanbiedt. Niet vanuit wantrouwen, maar vanuit het besef dat daarmee tegenmacht gecreëerd wordt en de kwaliteit van zorg aan de patiënt is gediend. (Foto Putters: Reed/Joris Telders)

Kim Putters, hoogleraar Management van instellingen in de gezondheidszorg, iBMG/EUR

Sharon van de Veerdonk, MSc, governance adviseur en onderzoeker

Lees meer:

In Zorgvisie magazine nr. 1/2 van januari/februari 2012 vindt u een uitgebreid artikel van Putters en Van de Veerdonk over de interne toezichthouder anno 2012.