Zorgpartijen en de overheid hebben samen een agenda voor de zorg opgesteld, het IZA. Die agenda beoogt een antwoord te geven op de meest urgente uitdagingen in de zorg: de betaalbaarheid, de toenemende zorgvraag en de beschikbaarheid van zorgpersoneel. Het middel hier is een zorgtransformatie naar passende zorg met als belangrijke elementen spreiding en concentratie, regionalisatie, hybride zorg en preventie. Veel geld is beschikbaar voor hen die hiermee aan de slag willen. En veel partijen wíllen ermee aan de slag.

Eigenlijk is best duidelijk omschreven wat ons te doen staat. Maar zorgpartijen kampen met de uitvoering en er gaat veel geld naar organisatie en advies. Ook is de verwachting dat het beschikbare geld bij lange na niet zal worden benut binnen de beschikbare periode van het IZA.

Het oude denken

Onderdeel van deze worsteling is dat deze veranderingen verondersteld worden plaats te vinden in een systeemwereld die gemaakt is voor het oude denken en het oude doen. Concurrentie op prijs en volume, aparte bekostiging vanuit Zvw, Wlz, Wmo, toezichthouders en autoriteiten die de oude systeemwereld in stand houden, zorginstellingen die zich – vaak noodgedwongen – richten op het bedrijfsbelang en financieel resultaat in plaats van op hun maatschappelijke opdracht. Dat is mooi verwoord in het advies ‘Met de stroom mee’ van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving.

Regionalisatie

In het IZA ontbreekt een belangrijk hoofdstuk hoe de systeemwereld deze transformatie mogelijk zou kunnen maken en op zijn best zou kunnen faciliteren. Dat laat zich goed zien in een onderwerp als regionalisatie van zorg. Hierbij moeten we denken aan een samenwerking van alle partijen in het domein van zorg en welzijn in een regio. Het doel is voldoende aanbod van kwalitatief goede zorg. Zorg van de verschillende partijen moeten we op elkaar aan laten sluiten om zo zorg te bieden die doelmatig is en gericht op de werkelijke behoefte van de cliënt. Zorg die waarde toevoegt.

De regiogrootte wordt bepaald door het onderwerp waarop wordt samengewerkt. Zo zal het in de oncologische samenwerking rond spreiding en concentratie gaan om regio’s van 2,5 tot 3 miljoen inwoners, maar om samenwerking in de keten tussen alle partijen effectief tot stand te brengen gaat het om min om meer geografisch omschreven gebieden van tussen de 500.000 en een miljoen inwoners.

Passend zorgaanbod

Binnen de regio zullen de zorgaanbieders met de zorgverzekeraars en gemeenten een passend zorgaanbod moeten inrichten. Beschikbaarheid en bereikbaarheid zijn daarin belangrijke onderwerpen. Voor de acute zorg betekent dit bijvoorbeeld: als er in een dunbevolkte regio behoefte is aan een locatie voor acute zorg (SEH, verloskunde), kan dat alleen door een beschikbaarheidsbijdrage omdat het niet bekostigd kan worden uit de opbrengsten. De zorgcontractering biedt hierin vooralsnog geen mogelijkheden. In het plan acute zorg die iedere ROAZ-regio dient op te leveren zullen partijen hier wel uitspraken over moeten doen.

Artikel 13

Een goede stap in deze is het reguleren van de drempelloze toetreding en bekostiging van niet-gecontracteerde zorg, de aanpassing van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Onder het mom van vrije artsenkeuze wordt een stevige lobby gevoerd om dit verdienmodel te handhaven. Het gaat hierbij niet om gecontacteerde aanbieders van electieve zorg, zij hebben in hun businessmodel bewezen zorg doelmatig te kunnen organiseren.

Delen van patiëntendata

Om zorg in een regio goed op elkaar te laten aansluiten is bovendien het delen van patiënteninformatie cruciaal. Hoewel de Autoriteit Persoonsgegevens aangeeft dat er veel mogelijk is, wordt onder dreiging van draconische boetes enorm veel tijd, geld en moeite besteed aan het maken van Chinese muren die het delen van data duur, complex en ingewikkeld, of zelfs onmogelijk maken.

Het is niet fair dat voor het delen van zorgdata ten behoeve van het verlenen van zorg, dezelfde normen gelden als voor techreuzen die van het gebruiken en misbruiken van persoonsgegevens immers hun businessmodel hebben gemaakt. We kunnen Europese wetgeving niet naast ons neerleggen, maar wel kijken naar andere Europese landen waar er minder problemen zijn met het delen van zorgdata, kennelijk op basis van een andere interpretatie van de General Data Protection Regulation (GDPR).

Afspraken over zorgaanbod

Regionalisatie van zorg vraagt ook intensieve samenwerking tussen instellingen. Ziekenhuizen in een regio zullen hun zorgportfolio op elkaar moeten afstemmen. Het is niet doelmatig dezelfde zorg op meerde plaatsen in een regio te blijven aanbieden, tenzij bereikbaarheid een doorslaggevende factor is. Het is niet nodig, en onnodig duur, om in één regio meerde slaapcentra, prostaatkankercentra, etc. te hebben.

Dat betekent dat ziekenhuizen afspraken moeten maken over het zorgaanbod in een regio. Dat staat haaks op hoe de ACM vindt dat de markt zou moeten werken. Inmiddels zijn zij ook opgeschoven in hun interpretatie van de markt aangaande acute zorg en oncologische zorg, maar waarom geldt het niet voor alle zorg? Met het IZA is de zorg geen markt meer en zou de zorg uit de mededinging gehaald moeten worden.

Ziekenhuizen zijn ook niet geheel vrij in het uitruilen of delen van zorg. Ook banken hebben een stevige inspraak met betrekking tot de winstgevendheid van zorg en zonder hun toestemming is het vaak niet mogelijke om zorg over te dragen. Medische staven van ziekenhuizen streven in de regel naar concentratie in het eigen ziekenhuis, maar niet in het buurziekenhuis. Het idee van dokter volgt werk of volgt patiënt wordt niet breed omarmd.

De concentratie- en spreidingsdiscussie spitst zich overigens voornamelijk toe op concentratie en volumenormen terwijl het onderwerp spreiding van gelijk belang is en voor evenwicht in de discussie kan zorgen.

Rol van zorgverzekeraars

Overigens is er bij zorgverzekeraars ook behoorlijk weerstand op deze, door henzelf onderschreven, veranderingen. Zij zouden juist een belangrijke rol kunnen hebben in de inrichting van het zorglandschap door selectieve zorginkoop. Zorgverzekeraars zitten in een onderlinge premieconcurrentie die maakt dat zij bij inkoop van zorg voor hun verzekerden ze belang hebben bij een onderhandeld resultaat op basis van het laagste tarief en verschuiving van het volumerisico naar de zorgaanbieder.

Meerjarenperspectief

Inkoop en verkoop van zorg langs de as van prijs en volume past niet in deze samenwerking. Het huidige systeem van jaarlijkse of tweejaarlijkse onderhandelingen remmen deze ontwikkeling. Regionale zorgplanning vergt een horizon van vele jaren met bestaanszekerheid van samenwerkende instellingen.

Waarom zouden we noodzakelijke maatschappelijke instellingen, zoals ziekenhuizen en andere zorginstellingen, niet een meerjarenperspectief geven in hun ontwikkeling? Als instellingen zich blijvend zorgen moeten maken over hun bestaanszekerheid, dan is er te weinig ruimte voor beleid.

Moet het zorgstelsel dan op zijn kop?

Eigenlijk is van het zorgstelsel zoals bedoeld al weinig meer over. De elkaar in evenwicht houdende driehoek van zorgaanbieders, verzekeraars en verzekerden heeft nooit gewerkt. Zorgverzekeraars zijn niet onderscheidend en de burger kiest op laagste prijs of op behoud van relatie. Willen we de regionalisatie van zorg een succes maken, dan is er behoefte aan een coördinerende zorgverzekeraar als partner van de burger en de zorgpartijen om het landschap in te richten. Dan zullen aanbieders van zorg moeten samenwerken in netwerken of samengaan. Initiatieven in een regio voor passende zorg kunnen alleen slagen als zij de commitment van alle verzekeraars krijgen in de bekostiging ervan.

Hét stelsel is niet een vast begrip maar een complexe set regels en kan naar behoefte worden omgevormd. De onderdelen in het zorgstelsel die nog steeds belangrijk zijn, zijn gelijke toegang tot zorg, een breed basispakket, solidariteit in de bekostiging van de zorg. Geen ander stelsel zónder deze elementen.

Geen geslaagd IZA met dit stelsel.

Door Jan den Boon, voorzitter raad van bestuur Medisch Spectrum Twente