In 2007 werden er volgens de NVZ nog maar 243 calamiteiten gemeld. Voor 2010 houdt de IGZ het op ruim 700. Ziekenhuizen melden dus steeds meer calamiteiten en dat is goed nieuws. Want alleen openheid over fouten opent de mogelijkheid om de zorg te verbeteren.

Reputatieschade
Openheid over fouten is niet altijd makkelijk. Angst voor reputatieschade en de vrees om in de media te worden afgebrand, weerhouden artsen en ziekenhuizen ervan om open te zijn over zaken die niet goed zijn gegaan. De IGZ schat zelf dat ziekenhuizen jaarlijks zo’n 20 calamiteiten niet melden. De Inspectie komt daar achter doordat andere betrokkenen uiteindelijk wel aan de bel trekken. Dat zou toch een les moeten zijn: falen komt altijd uit. En pogingen om medische missers in de doofpot te stoppen, komen als een boemerang terug, blijkt keer op keer. De reputatieschade is dan vele malen groter.

Veilige cultuur
Vanuit ethisch oogpunt is niet melden uiteraard verwerpelijk. Het ziekenhuis of de arts stelt daarmee het eigenbelang voorop. In plaats van alles op alles te zetten om diezelfde fout te voorkomen, worden toekomstige patiënten aan dezelfde gevaren blootgesteld. Het zou vanzelfsprekend moeten zijn om ruiterlijk toe te geven dat er een fout is gemaakt. Het is aan ziekenhuizen om ervoor te zorgen dat er voor artsen een cultuur is waarin ze veilig kunnen melden. Medisch specialisten moeten erop kunnen vertrouwen dat ze niet direct aan de schandpaal worden genageld én dat er een gedegen onderzoek komt dat de oorzaken boven water brengt.

Grote verschillen
Opvallend in de cijfers van de NOS is dat er grote verschillen in ziekenhuizen zijn qua bereidheid om te melden. Gemiddeld worden er 12 calamiteiten per ziekenhuis gemeld, maar 1 ziekenhuis meldde er geen een en 1 academisch ziekenhuis deed 65 meldingen. Zou dat ene foutloze ziekenhuis veel beter zijn dan alle andere? Dat is niet erg waarschijnlijk. Meer voor de hand ligt dat een cultuur van veilig melden ontbreekt. Dat is zorgwekkend.

Foutenpercentage van 0,02 procent
Over het algemeen is er echter een grotere bereidheid om te melden en de IGZ en de NVZ zijn daar terecht tevreden over. De NVZ plaatst verder wat relativerende opmerkingen bij de cijfers. Een aantal van 909 calamiteiten op 4,3 miljoen behandelingen betekent dat het bij 2 op de 10.000 gevallen echt fout gaat. Dat is een foutenpercentage van 0,02 procent. Het stelt het grote publiek wellicht gerust, maar bij de professionals in ziekenhuizen zou de alarmbel af moeten gaan. Want als je dit cijfer vergelijkt met andere sectoren waarin veiligheid een kwestie van leven en dood is, zoals de luchtvaart of kernenergie, dan is het onaanvaardbaar hoog.

Dat er veel ruimte voor verbetering is, laat ook een vergelijking zien met de allerbeste ziekenhuizen. De Mayo Clinic zit op een foutenpercentage van 13 op de miljoen als het gaat om medicatiefouten, een van de grootste oorzaken van medische fouten.

Plicht van de overheid
De urgentie om te verbeteren is dus groot. En daar ligt ook een opgave voor de landelijke overheid. Die heeft de plicht haar burgers veiligheid te bieden in sectoren als de luchtvaart, kernenergie en dus ook de gezondheidszorg. De overheid kan het niet aan veldpartijen overlaten om te leren van fouten, zoals nu gebeurt. Er zijn wel goede initiatieven in het land. De zes ziekenhuizen die samenwerken in Santeon-verband bijvoorbeeld hebben een systeem om met elkaar te leren van calamiteiten. Er is een netwerk van medisch specialisten, waarin de artsen fouten aangrijpen om de zorg te verbeteren. Maar het is te versnipperd. Wat ontbreekt is een systeem om op landelijk niveau te leren van calamiteiten. Een overheid die burgers onvoldoende bescherming biedt in risicovolle sectoren faalt.