Als we aan de andere kant kijken naar de mate waarin wij de zorg verbeteren op basis van valide data op het gebied van de kwaliteit van zorg, blijken wij, volgens een onderzoek van de Boston Consultancy Group, een van de hekkensluiters. Er is wel wat informatie, maar de kwaliteit van die data, de verspreiding en het gebruik zijn relatief beperkt. Zweden voert daarin de lijst aan, overigens na meer dan 25 jaar investering in registraties en het gebruik daarvan.
To err is human
Na de verschijning in 1999 van het rapport ‘to err is human’ in de USA hebben ook wij niet stil gezeten. Met programma’s als Sneller Beter en de introductie van een veiligheid managementsysteem is de aandacht voor veiligheid van de zorg in ziekenhuizen verbeterd.
Ook zijn wij gaan meten. Sinds de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in 2003 kwam met de vraag verzamelen wij jaarlijks per ziekenhuis indicatoren. Sommige indicatoren hebben nuttig werk verricht zoals de het meten van “decubitus”. Met programma’s voor terugdringing is de spreiding in prevalentie van 1 tot zelfs 35 procent in 2003 gereduceerd tot een beperkte spreiding van nu rond 3 procent van de opgenomen patiënten. Deze indicator heeft zijn werk gedaan, maar alle betrokkenen weten dat dit een behoorlijke inspanning was. Het is niet haalbaar om tegelijkertijd op meer dan 1500 IGZ-, ZiZo- en andere indicatoren eenzelfde inspanning te leveren.
Bruikbare indicatoren
Er zitten ook veel minder bruikbare indicatoren tussen. De HSMR bijvoorbeeld is als indicator niet gevalideerd en daardoor ongeschikt om ziekenhuizen met elkaar te vergelijken. Bovendien geeft deze indicator geen uitkomstinformatie over de kwaliteit van de geleverde zorg. Het is een zwakke triggertool voor nader dossieronderzoek, omdat hij te veel beïnvloed wordt door de wijze van codering binnen het ziekenhuis. Er is een grote interobserver-variatie bij ook een zeer diverse patiëntenmix. De sensitiviteit en specificiteit zijn beide laag.
Toch gaan we door met het meten hiervan, vanwege de maatschappelijke vraag naar meer transparantie.
In de Nederlandse ziekenhuizen overlijden jaarlijks meer dan 35.000 mensen, van wie het merendeel uiteraard ernstig ziek was bij binnenkomst. Daar helpen statistieken weinig om voor wat betreft potentieel vermijdbare sterfte het verschil bij hele kleine aantallen op detailniveau aan te tonen. Om echt duidelijk te krijgen waar het beter is of kan – waar is sprake van ondermaatse zorg – heb je meer nodig dan onbetrouwbare statistieken. Daarvoor zijn dossieronderzoek en audits nodig van alle (onverwachte) sterfgevallen. Bij moeder- en babysterfte rond de geboorte gebeurt dit al vele jaren. Ook daar werd duidelijk dat bij de beoordeling van praktijkvariatie een soort ‘Hospital Standardized Caesarean Ratio’ weinig toevoegt en niet leidt tot echte gedragsverandering. Verzamelingen van audits bij onverwachte uitkomst in individuele gevallen wel, zoals de tweejaarlijkse Engelse publicatie Why mothers die.
Audits
In enkele ziekenhuizen, waaronder het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis en het OLVG, vinden dergelijke audits al gestructureerd plaats. Deze geven veel zinvolle directe feedback. Publicatie van de uitkomsten van deze audits, zoals het Jeroen Bosch Ziekenhuis recent heeft gedaan over de jaren 2009-2011, is een echte stap vooruit in transparantie en verdient navolging.
Het zou nog mooier zijn als we dit soort evaluaties van alle ziekenhuizen bij elkaar kunnen leggen en daar met nog meer zeggingskracht van kunnen leren. Het vergt uiteraard de nodige inspanning om deze gegevens te bundelen en daar de leerpunten uit te formuleren, zoals dat gebeurt bij maternale en perinatale sterfte.
Overigens bestaat er al een interessante databestand van de meldingen van calamiteiten bij de IGZ. Het delen van deze informatie met de ziekenhuizen zou veel relevante verbeterinformatie opleveren.
We leren van de gedegen rapporten over de grote rampen: met resistente bacteriën, met onvoldoende doordachte introductie van nieuwe (operatieve) technieken, met een brand in het operatiecomplex en ga zo maar door. Hierdoor wordt de zorg telkens veiliger. De leerpunten van de kleine rampen laten we helaas nog te veel hangen op het locale niveau.
Oproep
Ik roep de IGZ op samen met de ziekenhuizen en VWS periodiek, gestructureerd en diepgaand (anoniem) te rapporteren over de meer dan duizend meldingen per jaar die ons effectiever kunnen helpen te verbeteren dan al die minder valide tijdrovende vulling van statistieken.
Hans van der Schoot
,
Raad van bestuur Sint Lucas Andreas Ziekenhuis en OLVG
Het gaat in dit artikel om verbeteren afgedwongen door controles. Effectiever is om op de werkvloer een verbeterCULTUUR te introduceren, waarbij fouten worden onderkend, geanalyseerd en ervan wordt geleerd. Lean-management brengt een dergelijke verbetercultuur tot stand. Deze aanpak is in veel ziekenhuizen al effectief gebleken. Doordat zorgprofessionals bezig zijn met het verbeteren van hun eigen werkprocessen, stijgt bovendien de medewerkerstevredenheid. Ook wordt de efficiency van processen vergroot wat leidt tot kostenreductie. Het klinkt te mooi om waar te zijn, maar het werkt!
Nog een bestuurder met een pleidooi tegen vergelijkende informatie. Onderzoekers kunnen een warm pleidooi houden voor vergelijking en bestuurders een even warm pleidooi tegen vergelijkende informatie. Ik weet niet waar ik sta, maar wel dat vergelijkende informatie nodig is als zorgaanbieders onderling moeten concurreren op prijs en kwaliteit. Laat de volgende bestuurder daar nou eens op ingaan. Hoe moet het nou verder zonder vergelijkende kwaliteitsinformatie?
Er valt op een simpele wijze nog veel te leren. Laten we vooral leren van onze fouten. Laat Meldingen incidenten patiëntenzorg niet door het eigen ziekenhuis behandelen maar door bv. een naburig ziekenhuis. Het is zo bekend als de weg naar Rome., maar de bakker keurt nog steeds zijn eigen brood. Ziekenhuizen zijn blijkbaar erg bang om hier transparant te zijn (de vuile was…….) Dus wordt er te weinig geleerd van gemaakte fouten, jammer. Er spelen blijkbaar te veel ‘andere belangen’.
De oproep van de heer v.d. Schoot is die van de roependen in de communicatiewoestijn en zal zeker verzanden in de afscherming van de eigen imperia en koninkrijkjes in genoemde instanties.
Uit het bovenstaande verhaal proef ik dat we de beste ZorgCRITERIA ter wereld hebben , maar dat de handhaving daarvan er voor zorgt dat ZorgCIJFERS een andere neander-taal spreken : handwassen in …. BRAILLE. ? ?
De schrijver maakt een goed punt. ik vraag me overigens ook af waarom niet wordt doorgevoerd wat we al geleerd hebben. In achtereenvolgende jaren is gerapporteerd over het aantal onnodige infecties in ziekenhuizen omdat de medewerkers hun handen niet wassen (zie bijvoorbeeld: http://www.skipr.nl/actueel/id12713-handen-wassen-kan-140-miljoen-besparen.html) Ik begrijp (op basis van ervaring van leerling-verpleegkundigen die nu stage lopen) dat deze situatie niet is veranderd. Waarom niet toepassen wat we weten dat werkt?
Meten is weten, daar ben ik het zeker mee eens maar waarom de incidentie voor decubitus niet taakstellend wordt teruggebracht tot 0 % begrijp ik niet. In het RRR is de verpleging daarin geslaagd in samenwerking met Doove.