De marktwerking in de Nederlandse zorgsector begon al kort na de oorlog, dat illustreert het volgende verhaal. In 1952 nam een aantal ziekenfondsen het initiatief om zelf optiekwinkels op te richten. Ze hadden gezien dat ze zelf brillen, monturen en glazen zo’n 25 procent goedkoper konden leveren dan de snel groeiende reguliere optiekwinkels. Die laatste waren daar niet blij mee.
De optiekbranche zette de tegenaanval in, een forse lobby werd opgezet. De branche noemde de nieuwe vestigingen een onaanvaardbare marktverstoring door de fondsen en framede deze als gedwongen winkelnering. De optiekbranche werkte op dat moment als een echt kartel, en met succes: de overheid verbood de optiekwinkels van de fondsen uiteindelijk.
1964: Verbod op eigen instellingen van zorgverzekeraars
In 1964 verboden regering en parlement de ziekenfondsen om eigen instellingen, van welk type dan ook, te runnen. Dat gebeurde op aanstichting van apothekers en tandartsen, meestal kleine ondernemers in de zorg. Zij boerden te goed om deze marktverstoring te laten voortbestaan. Jammer, want ook apotheken en tandartspraktijken die werden geëxploiteerd door de ziekenfondsen zelf, werkten aanzienlijk goedkoper. Het had op de kosten van de zorg aanzienlijk kunnen besparen en de ziekenfondsverzekerden premievoordeel kunnen brengen.
Tandartsen verdienen nog steeds goed. Apothekers hebben het inmiddels moeilijker gekregen nu de inkoop van geneesmiddelen grotendeels uit hun handen is genomen (vanwege het preferentiebeleid en het Geneesmiddelen Vergoedingen Systeem (GVS).
1964: Contracteerplicht leidde tot stijging van prijzen
In 1964 werd ook de contracteerplicht in de wet vastgelegd. Deze impliceerde dat ziekenfondsen met iedere zorgverlener die zich aandiende moest contracteren en een overeenkomst sluiten. Dat ondermijnde hun onderhandelingspositie aanzienlijk. Het is één van de verklarende factoren van de sterk gestegen prijzen in de zorg. Ziekenfondsen konden immers nauwelijks nog voorwaarden stellen, hoe redelijk ook. Na de jaren vijftig bleef het beleid sinds 1964 gericht op het eerder verzwakken dan versterken van de positie van zorgverzekeraars.
2020: Werken zonder contract is lucratief
Pas bij de stelselwijziging in 2006 werd deze ongelijke situatie hersteld, zo leek het. Met de versterking van de marktwerking, verviel de contracteerplicht en werd de balans zorgverlener- zorgverzekeraar enigszins hersteld. Niet voor lang. Het beruchte artikel 13 in de Zorgverzekeringswet, was aanvankelijk bedoeld om hulpverlening in het buitenland in noodgevallen te kunnen betalen. Het vergoedde al snel een deel van de rekening van niet-gecontracteerde hulpverleners in Nederland.
Werken zonder contract is anno 2020 lucratief, met name in de geestelijke gezondheidszorg en de wijkverpleging. Ook met 70 procent van het reguliere tarief, valt door eenmansbedrijfjes en zzp’ers nog goed te werken. Zeker als men aan geen enkele voorwaarde (géén contract, immers) hoeft te voldoen.
Met én zonder marktwerking zijn contracten nodig
Opmerkelijk is dat de politieke en maatschappelijke discussie van nu steeds minder gaat over centrale vragen. Wie voert de zorg uit die het verzekeringsstelsel betaalt? Wie maakt afspraken met de zorgverleners die door de verzekering betaald worden voor geleverde diensten?
In welk stelsel ook, met of zonder marktwerking, altijd is er een instantie die de taak krijgt om te contracteren. Ook wie ‘de marktwerking in de zorg wil afschaffen’ zal zich over deze vragen moeten buigen.
Wetsvoorstel van De Jonge
Het is niet zo verkeerd om ‘contracten in de zorg te bevorderen’, zoals het wetsvoorstel van minister De Jonge beoogt. Wij verwachten dezelfde weerststand als die al bestaat sinds de jaren vijftig. Wij begrijpen die niet goed. Waarom zijn het toch vooral de hulpverleners die zich zo druk maken over de ‘vrije artsenkeuze’, die naar hun mening zo belangrijk is voor de patiënt?
Veel hulpverleners keren zich tegen de marktwerking in de zorg, maar blijven zélf het liefst wel als vrije ondernemer in de zorg opereren. Zelfs als 95 procent van de hulpverleners gecontracteerd is door de verzekeraars, blijft men de angst voor gedwongen winkelnering aanwakkeren en het belemmeren van artsenkeuze etaleren.
Geen contract = wild westen
Er zijn weinig sectoren waar dienstverleners op voorhand altijd 70 procent van het reguliere markttarief krijgen. Met iedere zzp’er, die je voor welke taak ook inhuurt, sluit je normaal gesproken een overeenkomst. Daarin worden elementaire zaken vastgelegd. Wat maakt de zorg zo anders? Een contract is helemaal niet verkeerd, maar wenselijk. Want het zonder contract mogen werken en betaald krijgen leidt tot een wild westen op de zorgmarkt.
Martien Bouwmans, adviseur in zorg en welzijn en Guus Schrijvers
Ik ben het helemaal eens met Ivo van Loo. Contracten willen zorgverleners wel, maar niet met een omzetmaximum waar je niets mee kan en al die eisen die gesteld worden. Het begint er al mee dat door de grote zorgverzekeraars een omzetmaximum wordt gegeven waar je alleen nog maar om kunt lachen en dat – als je een contract afsluit – binnen no time hebt gehaald. Dan zet je jezelf vast en kun je van die verzekeraar geen clienten meer aannemen. Hoe men dat monitort is geen sinicure, maar wij – DBC Prof – doen niet anders voor onze klanten en het wordt steeds moeilijker. Daarnaast krijgen zorgverleners ieder jaar te maken met een lager contracttarief en moet je er ook nog eens rekening mee houden dat dat geboden tarief niet een percentage van het NZa tarief is, maar van het zogenaamde ‘eigen’ verzekeraarstarief is. Dat verschil tussen NZa en eigen contracttarief kan behoorlijk oplopen; je krijgt dus voor een behandeling verschillende ‘prijzen’. En dan de eisen die gesteld worden. Tranen met tuiten krijg je ervan. Je bent professional, hebt een gedegen opleiding, bent BIG geregistreerd, hebt een Kwaliteitsstatuut en ga zo maar door. Nee hoor, verzekeraars vragen nóg meer. Het liefst willen zorgverzekeraars dat alle zorgaanbieders zich contracteren, maar er iets tegenover stellen? Ho maar! Dus kiezen steeds meer zorgverleners voor het ongecontracteerd werken, waar verzekeraars een broertje dood aan hebben, want dat kost ze meer. Immers, bij een restitutiepolis moet verzekeraar dan het 100% NZa tarief uitbetalen! Omdat zorgverzekeraars dat liever niet willen worden steeds meer (belachelijke) eisen gesteld. Op dit moment staat wéér de vrije artsenkeuze ter discussie. En van de restitutiepolissen willen ze ook af. En niet te vergeten de Basispolissen. Dan kan het zomaar zijn dat er 60% van de rekening aan de client wordt betaald. De rest valt dan onder de ‘eigen bijdrage’ waar geen hond in Nederland zicht op heeft en geen flauwe notie. Want transparantie geldt maar voor weinigen. Lees er maar eens een polis op na en probeer dan te vinden hoeveel de eigen bijdrage is bij de verschillende de typen polissen. En wie is de werkelijk gedupeerde dan? De client! Ik kan er intussen een boek over schrijven….
Ook ik zie niet graag het Wilde Westen in de zorg. Ik vind het daarom erg spijtig en eerlijk gezegd enigszins genant dat een wetenschapper en een ex-beleidsmedewerker van Zorgverzekeraars Nederland een zo slecht onderbouwde blogtekst publiceren. Het zou goed geweest zijn – en dat had ik ook verwacht – om eerst kennis te nemen van de feiten, althans in de GGZ, alvorens hun boude m.i. louter ideologische stellingen te poneren. Meerdere onderzoeken in de ggz, zoals laatst van Arteria, laat zien dat zij die niet gecontracteerd zijn niet per definitie duurder zijn, sterker nog in veel gevallen zelfs goedkoper met een hogere productie (generalistische basis ggz). Dezelfde onderzoeken laten zien dat daarw aar dat wel het geval is dat in een specifieke hoek van de gezondheidszorg het geval is: verslavingszorg in binnen- en buitenland. Volgens mij zijn er middelen genoeg om hier iets aan te doen door zorgverzekeraars, zonder op deze grote trom te slaan. Ook wil ik wijzen op de afspraken die zijn gemaakt tussen partijen om het contracteren te stimuleren deze en de komende jaren. wat zien we helaas gebeuren, stimuleren wordt door zorgverzekeraars opgevat als het moeilijk maken van niet-contracteren en zij die dat wel willen gewoonweg niet contracteren. Doe wat is afgesproken en bezie samen hoe we wel een redelijk pakket aan voorwaarden kunnen maken, zodat men wil contracteren. Nu dit maar niet gebeurt zullen er dus steeds meer niet-gecontracteerden komen en bewerkstellig je juist dat wat je niet wil: het Wilde Westen.
Kortom, in plaats van ronkende teksten, denk eerst na.
Ik kan enigszins meegaan in de redenering van Ivo van Loo, maar 95% haal je niet.
Veel zorgaanbieders die kiezen voor ongecontracteerd werken doen dat omdat ze niet willen werken zoals de zorgverzekeraar dat willen, vooral in de GGZ, de budgetten zijn te laag of niet mee te werken.
De schrijvers zijn beiden echt onafhankelijk. Ze hebben echt kennis van zaken. Ik wil beiden uitnodigen voor kennismaking met ongecontracteerde ggz. Zoals gewoonlijk zullen ze dat niet doen.
De schrijvers van dit artikel realiseren zich blijkbaar niet dat het overgrote deel van de zorgverleners ONVRIJWILLIG ongecontracteerd werken. De zorgverzekeraars gaan, ondanks vaak bewezen kwaliteit en doelmatigheid van de zorgverlener, aan hun inkoopvoorwaarden voorbij en contracteren dan niet ‘omdat er reeds voldoende is ingekocht’. Daarmee weren ze goede, innovatieve, doelmatig en klantvriendelijk werkende zorgverleners van de gecontracteerde markt welke vervolgens NOODGEDWONGEN ongecontracteerd moeten gaan werken. Vervolgens maken ze het deze ongecontracteerde zorgverleners erg moeilijk om hun werk te doen door b.v. een machtigingenstelsel in te voeren welke volkomen verkeerd gehanteerd wordt (zie rechtszaken door zorgverleners gewonnen eind dec 2019 en juni 2020) en allerlei andere drempels die opgeworpen worden. Dit wetsvoorstel stimuleert helemaal geen contractering als zorgverzekeraars geen contracten willen aangaan. Het stimuleert het weren van goede zorgverleners van de markt. Kom maar op met die contracten; ik weet zeker dat 95% van de ongecontracteerden heel erg blij zullen zijn als ze gecontracteerd worden; ze tekenen vrijwel direct!