Je kan niet alle ziekenhuiszorg op 70 à 80 plekken aanbieden. Dan zijn er altijd een paar heel goed óf juist heel slecht. Als we nu praktijkvariatie of uitkomsten meten, zien we grote verschillen. Die verschillen in kwaliteit zijn buiten kantooruren nog groter. Kleinere ziekenhuizen hebben onvoldoende schaalgrootte om hun bezetting in de volle breedte 365 dagen per jaar en 24 uur per dag te borgen.

Netwerkzorg: een andere ordening

Het is mogelijk een zorgpad efficiënter in te richten als je er meer patiënten voor hebt en met toenemende ervaring verbeteren de uitkomsten. Daarom praten we al zo lang over netwerkzorg; een regionale samenwerking waarin de partners van elkaars sterke punten gebruikmaken en het patiëntenbelang boven het belang van de organisatie komt te staan. Door een andere ordening stijgt de kwaliteit en wordt de zorg per patiënt goedkoper. Ieder ziekenhuis of netwerklocatie heeft dan een eigen rol en een eigen profiel. De netwerklocaties die hun SEH en verloskunde sluiten, worden ziekenhuizen voor planbare zorg. Hiermee breng je geen hiërarchie aan, maar een ordening vanuit kwaliteit.

Als medisch specialist werk je dan voor de regio, niet langer voor een individueel ziekenhuis. Zo kan de ene plek specialiseren op electieve vaatoperaties en een ander op electieve buikchirurgie of electieve orthopedische ingrepen. Een recent rapport van SiRM laat zien dat je zo honderden sterfgevallen per jaar kan voorkomen. Dokters, ook die in opleiding, kunnen in zo’n netwerk vrij bewegen; ze doen in een werkweek soms poli, soms ingrepen, soms dienst. Die taken blijven, maar de plek waar die taak wordt uitgevoerd kan per dagdeel of dag veranderen.

We moeten optimaal gespreid over Nederland de acute zorg ziekenhuizen kiezen waar je betere kwaliteit krijgt tegen lagere kosten. Voor acute zorg en geplande operaties reist de patiënt dan wel wat verder. Als je echt gaat excelleren op een bepaald zorgpad zullen patiënten het niet erg vinden verder te rijden voor een betere uitkomst. Voor poliklinische zorg, diagnostiek of chronische zorg reist de dokter dan wat verder. Deze zorg kan je dicht bij de patiënt op alle netwerklocaties blijven bieden.

Bij netwerkzorg behoud je dus alle bestaande ziekenhuislocaties, anders dan in het huidige concurrentiemodel, wat onherroepelijk leidt tot de teloorgang van kleinere ziekenhuizen. Ondanks de duidelijke voordelen belemmeren bestaande belangen de gesprekken over hoe we de zorg beter en logischer verdelen binnen de bestaande infrastructuur.

Politiek, verzekeraars en ziekenhuizen bewegen niet

Politici (en VWS) spreken zich steeds vaker uit tegen concurrentie en voor samenwerking, maar ondersteunen hun koerswijziging (nog) niet met wetgeving. Zorgverzekeraars vullen hun regisseursrol niet in. Ze missen een langetermijnvisie op het zorglandschap en kopen, zonder te letten op de samenhang, bij afzonderlijke ziekenhuizen in. Ze hebben ook geen plan of blauwdruk van een situatie die ze over vijf jaar willen bereiken. Ook mogen verzekeraars van de ACM niet samen een regiovisie ontwikkelen.

Ziekenhuizen zijn onafhankelijke stichtingen waarin noch de politiek; noch de patiënt zeggenschap hebben. Ziekenhuisbestuurders moeten verantwoording afleggen aan hun raad van toezicht en die handelt vanuit de statuten van de stichting. Alles is er daardoor op gericht de status quo te behouden; ook als het eigen ziekenhuis aantoonbaar ondermaatse zorg verleent. Zolang de IGJ tevreden is komt de raad van toezicht niet in beweging.

Het blijft ieder voor zich

Ieder ziekenhuis biedt hetzelfde volledige zorgpakket en gesprekken over herschikking van zorg vinden niet plaats. Hoewel ziekenhuisbestuurders regelmatig bestuurlijk overleg plegen met hun buren zijn gesprekken over samenwerking taboe. Ieder ziekenhuis schrijft zijn eigen strategisch plan, zijn eigen afzonderlijke medisch beleidsplan en heeft zijn eigen missie en visie, zijn eigen website en eigen wachtlijsten. Ze blijven afzonderlijke entiteiten die zich alleen binnen de muren van het eigen huis inzetten voor betere zorg en zich niet bekommeren om het totaalplaatje. Aan de onderhandeltafel met de verzekeraar proberen ze zoveel mogelijk middelen voor zichzelf te verkrijgen zonder naar het regiobudget te kijken. Zo kan het zijn dat de naburige ziekenhuizen A , B en C allemaal een dure nieuwe MRI scan aanschaffen. Er is niemand die de benodigde MRI-capaciteit in de regio bijhoudt. Niemand met helikopterview die het belang van de patiënt behartigt: betere zorg tegen een lagere prijs.

Verhouding ziekenhuis- en msb-bestuur

Sinds de invoering van integrale bekostiging in 2015 zijn medisch specialisten bestuurlijk én juridisch uit hun ziekenhuis gestapt en hebben zich verenigd in een apart msb (of coöperatie) die medisch specialisten uithuurt aan het ziekenhuis. Hoewel historisch medisch specialisten hun praktijk in één ziekenhuis uitoefenden is dat in dit business-to-business model niet langer vanzelfsprekend. Het ondernemende msb kan medisch specialisten ook detacheren of zelfs diensten aanbieden aan de directie van een naburig ziekenhuis. Ziekenhuisdirecties weten dit maar al te goed en proberen de status quo te behouden door het msb-bestuur een plek aan tafel te geven. Ze proberen de identiteit van het msb te verbinden met de identiteit van het ziekenhuis waardoor netwerkzorg wordt afgeremd.

Intrinsieke motivatie voor samenwerking bij msb’s

Msb-besturen moeten zich beraden op de vraag of zij met naburige msb’s kunnen samenwerken,, nu de concurrerende ziekenhuizen een betere integratie van de zorg frustreren. Msb’s kunnen regionaal fuseren en zo de stichtingen die het ziekenhuis exploiteren dwingen het oude model los te laten, de weg naar diversificatie in te slaan om een samenhangend regionaal zorgaanbod te realiseren. Zij zijn de enigen in het veld die vanuit die maatschappelijke opdracht kunnen werken. Medisch specialisten en hun msb-bestuur hebben de intrinsieke motivatie om de kwaliteit te verbeteren. En hoewel de medisch specialisten in het msb wel degelijk ook belangen hebben die moeten worden behartigd zijn er goede redenen voor msb-besturen om het voortouw te nemen in regionale samenwerking:

1. Er zijn flinke bezuinigingen op komst door de hoge kosten van de coronacrisis. Kaasschaven per ziekenhuis is niet de manier om die bezuinigingen in te boeken. In de regionale samenwerking is veel laaghangend fruit te plukken aan besparingen. Door in te zetten op bedrijfseconomische schaalvergroting kunnen msb’s snijden in de eigen organisatie (ontslag van collega’s) afwenden.
2. De achterban verandert; jonge collega’s gaan niet meer voor winstmaximalisatie, willen een betere werk-privébalans; binnen de loonsom meer fte medisch specialist en dus minder uren en minder inkomen per fte. Ze willen anders werken; vrije tijd na dienst, meer overleg, meer samenwerking en vakgroep overstijgende kwaliteitsprojecten. Jonge artsen in een kleine vakgroep willen niet langer in een dienstenstructuur werken waar wordt gedraaid. Opvolging vinden wordt daar ook moeilijker en regionale invulling van diensten is hoe dan ook noodzakelijk.
3. Kwaliteitseisen en steeds verdere specialisatie. Algemene ziekenhuizen kunnen niet blijven voldoen aan toegenomen kwaliteitseisen. En het is onmogelijk om op 80 plekken een SEH en verloskunde 24/7 open te houden. Samenwerkend kan deze 24/7-zorg regionaal – op minder plekken – wel kwalitatief goed bemenst worden.
4. Lijfbehoud. Bij onveranderd beleid zullen de kleine ziekenhuizen één voor één verdwijnen; msb-besturen van kleine ziekenhuizen zullen daarom alleen al uit zelfbehoud de transitie naar netwerkzorg aanjagen.

Msb- en coöperatiebesturen moeten professionaliseren en hun bestuurders 2 of 3 dagen per week vrij maken voor proactief beleid. Zij moeten niet langer het belang van het ziekenhuis maar het belang van het msb voorop stellen en een werkveld creëren waar de medisch specialist van de toekomst graag werkt. Het is hun plicht als arts zich niet alleen in te zetten voor de individuele patiënt, maar zich ook in te zetten voor toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg én kwaliteitsverbetering.

Regiotafels voor regie op netwerkzorg

In plaats van een ziekenhuisbreed medisch beleidsplan in overleg met hun directies moeten msb-besturen een regiobreed medisch beleidsplan schrijven samen met hun collega’s in de regio. Ik hoop dat de msb’s deze regiotafels snel zullen professionaliseren door iedere week een groep dokters uit de verschillende ziekenhuizen én huisartsen een dagdeel bij elkaar te zetten om kwaliteit verbeterende plannen uit te werken.

Als ik VWS of Zorgverzekeraars Nederland was zou ik deze regiotafels apart (dus los van de ziekenhuizen) financieren en ondersteunen. Het zijn de professionals die er prat op gaan het mandaat te hebben op kwaliteit . Door nu de regie op netwerkzorg naar zich toe te halen kunnen msb’s hieraan invulling geven, maar dan moeten ze wel een onafhankelijke koers varen en de innige omarming met hun ‘eigen’ ziekenhuis los durven laten.

Wink de Boer, MDL-arts
Voormalig Medisch Directeur Bernhoven, Uden