In het inmiddels beruchte ‘Zichtbare Zorg’-programma hebben professionele expertgroepen indicatoren ontwikkeld voor tal van aandoeningen, in opdracht van het ministerie van VWS. De expertgroep borstkanker alleen ontwikkelde er maar liefst 110 voor ziekenhuizen. In totaal zijn er 1500 tot 3000 indicatoren aan het veld opgelegd. Het is sindsdien uiterst ingewikkeld gebleken om landelijk ontwikkelde indicatoren lokaal te implementeren.
Twijfels
Zullen met name de professionals deze bal gaan oppakken; zullen zij zelf verantwoordingsinformatie per zorginstelling opstellen? Ik heb daar mijn twijfels over. Ik doel dan niet op de 20 procent die dit als pionier, innovator of voorloper toch al doen, of op de 5 tot 10 procent dwarsliggers die altijd dwars liggen. Ik doel op de grote middenmoot van intrinsiek gemotiveerde professionals en leidinggevenden, die wel willen, maar vaak niet weten hoe, of allerlei redenen hebben om niet mee te doen of geen initiatief te nemen.
Urgentie
De RVS pleit er nu terecht voor om professionals samen met patiënten indicatoren te laten ontwikkelen, gericht op leren en verbeteren, en die dan ook te benutten als verantwoordingsinformatie. Zal dat gaan gebeuren? Wie moet lokaal initiatief nemen? Wie moet dit aansturen en faciliteren? Is er voldoende urgentie bij professionals en leidinggevenden? Is er voldoende competentie, ondersteuning en tijd?
Niet vooruit te branden
We kennen allemaal de grote verschillen in aanpak tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen onderling, in de aanpak en resultaten van kwaliteitsbeleid en het willen leren van elkaar met betrekking tot innovatie, verbeteringen en best practices. Dit zijn geïsoleerde voorbeelden van optimale zorg. Een forse stap verder gaat de ziekenhuisbrede aanpak, waar sprake is van samenwerking tussen ziekenhuizen. Maar we kennen tegelijkertijd ook de ziekenhuizen en verpleeghuizen die om velerlei redenen niet vooruit te branden zijn. Geloven we echt dat elke zorginstelling deze handschoen zal gaan oppakken en tot een succes maken?
Vervolgadvies
Daarom hoop ik dat de RVS op korte termijn met een vervolgadvies zal komen, waarin ingegaan wordt op deze implementatievraagstukken, om hetgeen de Raad nu zo goed onder woorden heeft gebracht ook echt handen en voeten te geven. Of is dit nu een opdracht aan het Zorginstituut? Laten we het aan de brancheorganisaties over? Of moeten consultancybureaus dit doen? Of gaan juist zorgverzekeraars en IGJ het weer opleggen? Als het veld geen hulp krijgt bij de implementatie, zie ik het er niet van komen.
Doemscenario
Ten slotte mis ik in het advies hoe de RVS wil bewerkstelligen dat de adviezen niet vrijblijvend worden. Stoppen met wat we tot nu toe hebben gedaan zal iedereen omarmen. Maar het opnieuw opbouwen van leer- en verbeterinformatie en verantwoordingsinformatie op instellingsniveau gaat niet vanzelf. Wat gebeurt er als zorginstellingen niet in beweging komen? Wat doen dan de zorgverzekeraars? Wat doet de IGJ? Wat doet de minister? Een doemscenario is een slechte motivator en het advies gaat terecht uit van vertrouwen. Maar daar hoort ook een gericht implementatie- en ondersteuningsprogramma bij en dan pas als sluitstuk ook ‘what if not…?’
Landelijke ondersteuning
Daarom pleit ik voor landelijke ondersteuning voor lokale implementatie. Misschien kan het voorstel dat Guus Schrijvers en ik recent deden in Medisch Contact, helpen om dit advies van de RVS breed te implementeren. De portee: niet meer landelijk ontwikkelen, niet landelijk opleggen en geen landelijke blauwdrukken. Wel: met nadruk landelijk ondersteuning bieden gericht op lokale implementatie, rekening houdend met de context van de afzonderlijke zorginstellingen, aangepast aan hun eigen doelstellingen en groeifase, maar ook niet meer vrijblijvend. Ik hoop oprecht dat het goede advies van de RVS handen en voeten zal krijgen in de praktijk, maar…. dat zal niet vanzelf gaan.
Deel 1 van dit blog is hier te lezen.
Door: Wim Schellekens, strategisch adviseur, voormalig hoofdinspecteur.
Het zou inderdaad niet vrijblijvend moeten zijn. En de vraag ‘Hoe?’ dient inderdaad ook beantwoord te worden, zoals dhr. Schellekens in deel 1 stelde. Maar ik zie zelfs al een behoorlijk concreet antwoord op die vraag, dat tegelijkertijd makkelijk werkbaar is én voldoet aan de voorwaarden die patiënten, premiebetalers en zorginkopers (namens de premiebetalers) stellen. (Hun belangen lijken maar weinig mee te tellen.)
Dat antwoord heet: zoveel als mogelijk en werkbaar is de zorguitkomsten meten, en alleen die structuur- en procesindicatoren (SEP~) behouden die niet goed of niet tijdig gedekt worden door het meten van de uitkomsten. Levert dat voordeel op voor de zorgaanbieder? Jazeker, heel veel! De indicatoren binnen Zichtbare Zorg waren (zo goed als) allemaal SEP-indicatoren, en het waren er enorm veel. Dat kost(te) enorm veel tijd en energie.
Terwijl het meten van de uitkomsten — in de cure bestaande uit pathologieverloop en patiënttevredenheid — de zorgaanbieder heel weinig moeite hoeft te kosten. Het pathologieverloop bestaat uit ziektelastverloop en medische/psychologische indicatoren (MPI’s). De MPI’s (die bepaald moeten worden door de beroepsgroepen in overleg met de Rijksoverheid) zijn zaken die toch al in het diagnostische proces bepaald worden (= meting bij de bron), dus dat is slechts een kwestie van invoeren in een database.
En voor het meten van het ziektelastverloop en de patiënttevredenheid zijn meetmethoden ontwikkeld die ook zeer weinig administratieve belasting met zich meebrengen; zie https://gezondezorg.org/assessmentwerkwijze en de daarop gelinkt pagina’s.
Men zal ongetwijfeld willen stellen dat het systeem dat ik heb ontwikkeld een landelijk uniform raamwerk is. Terwijl de RVS en dhr. Schellekens van het landelijk uniforme karakter af lijken te willen. Maar daar ben ik het principieel met ze oneens. Want het kan toch niet zo zijn dat de afdeling Neurologie van het ene ziekenhuis andere kwaliteitsnormen stelt dat dat van het andere?
Hoe moeten patiënten en zorginkopers dan zorgaanbieders ooit met elkaar kunnen vergelijken? We kunnen toch niet de slagers hun eigen vlees keuren en elke slager zijn eigen kwaliteitsnormen laten stellen?
De RVS en dhr. Schellekens zouden zich beter richten op iets dat een bijna unanieme Tweede Kamer eind 2011 blijkens de motie-Smilde c.s. al inzag: de zorg zou zich qua normen en verantwoording moeten richten op de uitkomsten en zoveel mogelijk SEP-indicatoren moeten afschaffen.
Dat levert voor alle partijen enorme voordelen op en bedient tegelijkertijd de belangen van alle partijen in gelijke mate. Wat wil men nog meer?
Beste Wim,
Bedankt voor de complimenten, en goed dat je de noodzaak om anders te verantwoorden volledig onderschrijft.
Wij geven in het advies ‘Blijk van vertrouwen’ aan dat de omslag die de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) voorstaat niet vrijblijvend is. Zo stellen we dat mocht een zorgverlener onvoldoende verantwoordelijkheid nemen, toezichthouders aanvullende vragen kunnen stellen en indien nodig kunnen ingrijpen (Vreemde ogen dwingen).
In het advies worden aanbevelingen gedaan richting betrokken partijen om deze omslag te realiseren. Zie de infographic voor een overzicht https://www.raadrvs.nl/documenten/publicaties/2019/05/14/infographic-advies-blijk-van-vertrouwen.
Wij willen dat het initiatief ligt bij de zorgverleners, zij moeten aan de slag en niet wachten op een implementatieplan van buiten. De Raad wil de komende tijd met betrokken partijen in dialoog over hoe het advies verder te concretiseren is. Daarvoor leveren deze blogs goede input.
Met vriendelijke groet,
Bart van de Gevel, adviseur RVS