Volgens de NZa zijn er verschillende oorzaken die ertoe leiden dat het contracteerproces te lang duurt. Te denken valt aan onduidelijkheid en intransparantie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars, lange reactietermijnen en slechte bereikbaarheid. Het gevolg hiervan is dat consumenten niet weten waar ze aan toe zijn tijdens de overstapperiode: het is immers lang onduidelijk welke partijen al dan niet gecontracteerd zijn.

De NZa beoogt met de nieuwe richtsnoeren de contractering soepeler en sneller te laten verlopen. Ook wil de NZa hiermee een duidelijker basis creëren om zorgaanbieders en zorgverzekeraars aan te spreken wanneer zij niet handelen in lijn met de bedoeling van de richtsnoeren.

Voor wie zijn de richtsnoeren van toepassing?

Volgens de NZa zijn de richtsnoeren in het document van toepassing op “alle typen onderhandelingsrelaties tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar”.

De richtsnoeren zullen met name van belang zijn voor de onderhandelingen tussen zorgaanbieders die daadwerkelijk met de verzekeraar aan de onderhandelingstafel zitten, ook al  zijn de richtsnoeren  van belang voor alle zorgaanbieders en zorgverzekeraars.

Wat is de juridische status van de nieuwe richtsnoeren?

Omdat de nieuwe richtsnoeren in het NZa-document op dit moment niet in de regelgeving zijn opgenomen – en het is ook niet te voorzien dat dat op korte termijn gaat gebeuren – zijn deze juridisch niet door de NZa handhaafbaar. Wel is de NZa van oordeel dat de nieuwe richtsnoeren de basis zijn waarop zorgaanbieders en verzekeraars elkaar kunnen aanspreken en ook de basis die de NZa in haar toezicht betrekt indien van een adequate contractering geen sprake is. De NZa vindt dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars in overeenstemming met de richtsnoeren moeten handelen. Denkbaar is dat deze richtsnoeren de contractuele redelijkheid en billijkheid, die zorgaanbieders en zorgverzekeraars in acht moeten nemen jegens elkaar, inkleuren.

Belangrijkste richtsnoeren

In de nieuwe richtsnoeren zijn zowel verplichtingen voor zorgaanbieders als voor zorgverzekeraars opgenomen. Enkele belangrijke nieuwe richtsnoeren zijn:

Toelichting contractvoorstel en offerte

• “Zorgaanbieders die face-to-face contracteren bieden uiterlijk 1 september de eerste offerte aan, inclusief een inhoudelijke toelichting. Tenzij zorgaanbieder en zorgverzekeraar anders hebben afgesproken.”
• “Bij digitale contractering biedt de zorgverzekeraar het contract, inclusief een inhoudelijke toelichting, uiterlijk aan op 1 oktober.”

Deze richtsnoeren kunnen voor de praktijk van belang zijn. Het komt nu – zeker bij digitale contractering – voor dat zorgaanbieders pas aan het eind van het jaar een contractvoorstel ontvangen, waardoor de contractering pas zeer laat op gang komt.

Tarieven

• “Als startpunt van de onderhandeling hanteren de zorgverzekeraar en zorgaanbieder als index voor loonstijgingen de OVA.”
• “De zorgverzekeraar en zorgaanbieder zijn beide in hun contractvoorstel en offerte transparant over welke basis en indexaties zij hebben gehanteerd. Indien de gehanteerde indexaties afwijken van de landelijke beschikbare sectorale indexaties, inclusief nacalculaties, wordt toegelicht hoe zij hiertoe gekomen zijn.”
• “De zorgverzekeraar en zorgaanbieder zijn beide in hun contractvoorstel en offerte transparant over welke op- en/of afslagen i.r.t. tarieven zij toepassen en lichten toe waarom open afslagen worden genomen.”

De NZa beschrijft dat voor een constructieve onderhandeling transparantie en duidelijkheid belangrijk is. Om die reden vindt de NZa dat zorgverzekeraars in hun contractvoorstel (dan wel zorgaanbieders in hun offerte) inzichtelijk moeten maken welke basis wordt gehanteerd, welke index wordt gehanteerd voor loon én prijsstijgingen en welke op- en afslagen worden gehanteerd.

In sommige zorgsoorten zijn deze nieuwe richtsnoeren al gemeengoed, maar bij veel andere zorgsoorten is het voor zorgaanbieders soms gissen waarop de tarieven zijn gebaseerd of wijkt de zorgverzekeraar af van de basisuitgangspunten. Het doel van de NZa is dat daarin door deze richtsnoeren verandering in komt.

Bereikbaarheid

• “Zowel de zorgaanbieder als de zorgverzekeraar spant zich maximaal in om binnen twee weken een duidelijke inhoudelijk toegelichte reactie op vragen en opmerkingen van de andere partij te geven. Indien dit onmogelijk is wordt aangegeven waarom dit niet lukt en op welke termijn wel een inhoudelijke reactie zal worden gegeven.”

In de praktijk ervaren zorgaanbieders vaak een lange reactietermijn indien zij vragen stellen aan of opmerkingen maken richting de verzekeraar. Dit geldt, zo begrijpen wij, vice versa ook voor zorgverzekeraars. Een hardere termijn van twee weken zou daarvoor wel helpen, maar door de uitzonderingsmogelijkheid (aangeven waarom het niet lukt en wanneer dan wel wordt gereageerd) is het de vraag of de termijn van twee weken voor een inhoudelijke reactie vaak gehaald zal worden.

Transparantie vanaf 12 november

• “De zorgverzekeraar maakt jaarlijks vanaf 12 november transparant met welke zorgaanbieders zij een contract heeft afgesloten.”

De NZa verwacht dat zorgverzekeraars vóór 12 november transparant maken met welke zorgaanbieders een contract is afgesloten. Onderhandelingen mogen doorlopen na 12 november, maar in dat geval verlangt de NZa van zorgverzekeraars dat zij richting de consument ‘eenduidige, heldere en bruikbare’ informatie geven gedurende de overstapperiode. Of de NZa hiermee beoogt aan te geven dat de verzekeraar voor zorgaanbieders uitsluitend de status ‘gecontracteerd’ of ‘niet-gecontracteerd’  (in plaats van de sussende term ‘in onderhandeling’) mag gebruiken op de website – zoals wij eerder al voorstelden – is niet duidelijk, maar dit is wel sterk aan te bevelen.

• “De zorgaanbieder maakt jaarlijks vanaf 12 november transparant met welke zorgverzekeraars zij een contract heeft gesloten.”

Nieuw is dat ook zorgaanbieders jaarlijks vanaf 12 november inzichtelijk moeten maken met welke zorgverzekeraars een overeenkomst is aangegaan. De NZa verwacht dat zorgaanbieders dat doen op concernniveau en waar mogelijk ook op polisniveau. Dat laatste gaat wel erg ver. Hoewel de meeste aanbieders zullen contracteren voor alle polissen van een verzekeraar, gaat het gelet op het aantal polissen wel erg ver om transparant te maken dat met alle polissen van die verzekeraar is gecontracteerd (bijvoorbeeld op de website).

Betekenis richtsnoeren

Bepaalde richtsnoeren kunnen – als zij worden gevolgd – voor de jaarlijkse onderhandelingscyclus wel degelijk relevant zijn. Denk aan de wijze waarop tot een tariefvoorstel wordt gekomen, de opgenomen reactietermijnen en ook de transparantieverplichtingen over gecontracteerde zorgaanbieders / zorgverzekeraars vanaf 12 november.

Het is echter afwachten of zorgaanbieders en zorgverzekeraars in de hectiek van het onderhandelingsproces deze richtsnoeren, vooralsnog zonder juridisch bindende status, een-op-een volgen. Daarnaast had de NZa in sommige richtsnoeren in onze optiek verder mogen gaan, zoals bij de verplichting voor zorgverzekeraars om vóór 12 november duidelijkheid te scheppen over welke aanbieders gecontracteerd zijn.

Desondanks kunnen deze richtsnoeren verdere kleur en invulling geven aan het zorginkoopproces, waarbij – indien het contracteringsproces moeizaam verloopt – kan worden geëscaleerd naar de NZa, zo valt uit het richtsnoerendocument af te leiden. Dat maakt dat hier in de praktijk wel rekening mee gehouden zal moeten worden.

Daniël Post, advocaat bij Eldermans|Geerts