Recentelijk meldde de NZa dat boetes geen oplossing zijn bij haar toezicht op de naleving van de zorg(inkoop)plicht door zorgverzekeraars. Eerder wuifde de NZa kritiek van onze hand over het gemis aan handhaving van de zorg(inkoop)plicht ook al weg.

Algemeen consumentenbelang

Naar aanleiding van onze kritiek vorig jaar augustus meldde de NZa dat zij “geen loket is voor individuele klachten”. Dat klopt. De NZa heeft de wettelijke taak (artikel 3 lid 4 van de Wmg) bij de uitoefening van haar taken te handelen in het algemeen consumentenbelang. De omvang en hardnekkigheid van de huidige wachtlijstproblematiek in de ggz is bij uitstek al jaren geen individueel probleem, maar een algemeen consumentenprobleem. Er wachten volgens de NZa circa 41.000 kwetsbare mensen (veel) te lang op ggz-hulp. Het wachtlijstprobleem in de ggz is wijdverspreid en structureel aanwezig. Dit was al zo voordat de coronacrisis uitbrak. De NZa moe(s)t dus allang acteren in het algemeen consumentenbelang. In plaats daarvan wijst de NZa naar anderen of kiest zij de vlucht naar voren. Eerst door ter discussie te stellen of er geen dubbeltellingen bij het aantal wachtenden zijn en deze wachtenden naar SKGZ te sturen. En recentelijk door op arbeidsmarktproblemen te wijzen. Dat laatste werd onlangs herhaald door de bestuursvoorzitter van de NZa. Niks wijst erop dat de NZa nu zelf actie gaat ondernemen. Integendeel. Zorgverzekeraars lezen in Zorgvisie: bij uw zorg(inkoop)plicht heeft u, nu er een arbeidsmarktprobleem is, niks van ons te vrezen.

60.000 wachtenden op ggz-zorg

De NZa verwees wachtenden in de ggz naar SKGZ. Maar juist van die doelgroep kan niet worden verwacht dat zij in een mentaal kwetsbare toestand naar SKGZ stappen om een behandeling af te dwingen. Procedures bij de SKGZ kosten zoveel tijd dat dit geen passende oplossing is. Bovendien lost een uitspraak van SKGZ het algemene consumentenprobleem niet op. Er wachten inmiddels 60.000 mensen op ggz-zorg, van wie 41.000 langer dan de Treeknorm. SKGZ heeft geen capaciteit om al deze klachten (snel) af te handelen. Kortom, de NZa wijst ggz-patiënten die te lang moeten wachten de deur met als reden dat de NZa geen loket is voor individuele klachten. Dat past niet als de NZa zelf al jaren aantallen wachtenden rapporteert die op niks anders wijzen dan een hardnekkig (algemeen consumenten)probleem.

NZa schuift taken af

De NZa stelde voorts dat patiënten zich kunnen melden bij de Geschillencommissie Zorg of de rechtbank. De Geschillencommissie Zorg behandelt evenwel geen klachten van cliënten over zorgverzekeraars (maar enkel over zorgaanbieders). Bij schending van de zorg(inkoop)plicht zijn het juist de zorgverzekeraars die aangesproken moeten worden. Bovendien geldt voor de route naar de rechtbank – net als bij SKGZ – dat van mentaal kwetsbare patiënten niet (snel) verwacht mag/kan worden dat zij en masse de weg naar de rechter weten te vinden. Laat staan of zij zich wel tijdig noodzakelijke juridische bijstand kunnen veroorloven. Kortom, de NZa mag haar wettelijke taak om de zorg(inkoop)plicht te handhaven juist bij de ggz-doelgroep niet afschuiven op andere instanties zoals SKGZ, Geschillencommissie Zorg of de rechter.

Bijcontracteren?

Vervolgens wijst de NZa erop dat zorgverzekeraars “altijd de mogelijkheid hebben om zorg bij te contracteren”. Opvallend is dat de NZa zelf al constateerde in de Monitor contractering ggz 2022 (net als in voorgaande jaren) dat bijcontracteren een moeizaam en tijdrovend proces is voor zowel zorgaanbieders als verzekeraars. Niet voor niets riep de NZa zorgverzekeraars op om omzetplafonds zorgvuldig vast te stellen, zodat bijcontracteren kan worden beperkt. Bijcontracteren biedt kortom al jaren aantoonbaar onvoldoende soelaas om het wachtlijstprobleem op te lossen.

Geen boetes voor zorgverzekeraars

In augustus 2022 reageerde de NZa nog op onze kritiek door te stellen zorgverzekeraars wel te beboeten. De NZa vermeldde niet dat de spaarzame NZa boetes voor verzekeraars enkel op schending van de Regeling zorginkoop en niet op de schending van de zorgplicht zagen. Wat de NZa ook verzweeg is dat nu deze spaarzame boetes zo laag zijn dat zij zorgverzekeraars er niet van weerhielden ook in 2022/23 de fout in te gaan (zie bijvoorbeeld hier voor VGZ en hier voor Zilveren Kruis).

Het is ook niet zo dat de NZa waar het de zorgplicht betreft niet kan sanctioneren, zoals met een (hoge) dwangsom. Wel is opvallend dat zorgaanbieders door de NZa sneller, vaker en naar verhouding ook zwaarder worden beboet dan zorgverzekeraars (zie hier). In maart 2023 meldde de NZa ineens bij schending van de zorgplicht geen boetes te kunnen opleggen. Dat beeld klopt niet helemaal. De NZa is immers bevoegd met een aanwijzing, last onder dwangsom en bestuursdwang op te treden. En een verbeurde dwangsom heeft financieel hetzelfde effect als een boete én brengt vaak zaken in beweging. De kern van het probleem is dat de NZa dit instrumentarium al jaren onbenut laat.

Beroep op meer bevoegdheden

Als de bevoegdheden inzake handhaving van de zorg(inkoop)plicht een probleem zouden zijn, waarom vroeg de NZa dan sinds haar oprichting (2015) niet aan de wetgever om meer bevoegdheden? Een dergelijke oproep deed de NZa wel om te komen tot handhaving van de zorgbrede governancecode. De NZa deed toen niet tevens de oproep om de code goed zorgverzekeraarschap te mogen handhaven. Dit alles geeft een verkeerd signaal af. Wat moet de NZa dan wel doen? Dat leest u in onze volgende blog waarin wij drie suggesties doen om de zorg(inkoop)plicht snel en effectief te handhaven.

Door: Leah Peeters en Diederik Schrijvershof, beiden advocaat bij Maverick Advocaten.