Maar hoe zwaarder de klacht, hoe meer die openheid onder druk komt te staan.

Calamiteiten

Hoe moeilijk het is om de onderste steen boven te krijgen, blijkt weer uit de rechtszaak die de ouders van de overleden baby Charlotte hebben aangespannen. Zij willen voor de rechter afdwingen dat het calamiteitenrapport dat het Tergooiziekenhuis heeft opgesteld, openbaar wordt. Zij willen dat iedereen kan leren van het drama dat zich destijds in 2013 heeft afgespeeld. De ouders hebben zelf het rapport pas in maart 2017 gekregen. Advocaat Willemien Kastelein vertelt tijdens de rechtszaak, afgelopen dinsdag, dat het in 2013 nog niet gangbaar was om nabestaanden inzicht te geven in calamiteitenrapporten. Nu is dat veel gangbaarder, zegt Kastelein, en de ideeën daarover zijn veranderd: ‘Terugkijkend hadden wij gewild dat wij de ouders het calamiteitenrapport eerder hadden overhandigd.’

Algemeen belang

Maar de ouders willen meer. Voor hen is het een zaak van algemeen belang geworden. Zij willen dat iedereen kennis moet kunnen nemen van calamiteitenrapporten om ervan te leren. Daarom moet de Inspectie ze openbaar maken. Daarom hebben zij een Wobverzoek ingediend bij VWS, waar de Inspectie onder valt. Maar dat is nu juist een van de redenen waarom de Inspectie faliekant tegen is. Iedereen kan namelijk een Wob-verzoek indienen, daarvoor hoef je geen belanghebbende te zijn. En alle calamiteiten voor iedereen inzichtelijk maken, dat is een brug te ver.

Reputatieschade

Ziekenhuizen zijn bang voor reputatieschade. Tergooi is bang dat openbaarmaking van het rapport over de geboorte van Charlotte ‘beschadigend’ zal zijn. Nu heeft het ziekenhuis geen onbevlekt blazoen wat media-aandacht betreft, denk maar aan het veelbesproken ‘zwijgcontract’. Of dit argument zo zwaar moet wegen, is de vraag. Open en eerlijk communiceren naar de buitenwereld en vertellen hoe de betrokkenen hebben geleerd van hun fouten en welke verbeteringen er zijn doorgevoerd, werkt meestal beter. Kijk naar de ophef rondom de overleden patiënten bij de kaakchirurgie in het UMCU. Als het ziekenhuis meteen openheid van zaken had gegeven, had dit misschien niet zo lang door geëtterd.

Meldingsbereidheid

Het Tergooiziekenhuis en de Inspectie brachten nog een ander argument naar voren. Zij vrezen dat openbaarmaking ten koste gaat van de meldingsbereidheid. Artsen en ziekenhuizen zullen naar hun verwachting minder melden, belangrijke zaken weglaten, dingen verdraaien, als de consequenties zo groot zijn. Dat risico is niet denkbeeldig: hoe groter de belangen, des te meer kans op gesjoemel. Ik heb het zelf in een vorig leven als klachtenfunctionaris meegemaakt toen een directeur voorstelde het aantal klachten wat naar beneden bij te stellen omdat dat beter over zou komen. Als het daar al speelt, dan maak ik me op belangrijker onderdelen geen illusies.

Leren van fouten

Toch is het van het grootste belang dat zorgprofessionals kunnen leren van hun fouten. En van de fouten van anderen. De procedure om incidenten te melden, zit meestal goed in elkaar. Calamiteiten worden intensief uitgeplozen en beoordeeld. Toen de ouders van Charlotte het calamiteitenrapport onder ogen kregen, constateerden zij dat het een gedegen onderzoek was. Maar hebben andere ziekenhuizen hier kennis van genomen? Hebben gynaecologen, verloskundigen en anesthesiologen het rapport gelezen? Tot nu toe niet. Dat lijkt me een eerste stap naar openbaarheid.

Inspectie

Of vervolgens iedereen alles moet kunnen opvragen bij de Inspectie? Het algemeen belang weegt zwaar want het kan iedereen overkomen die een keer in het ziekenhuis belandt. Sommige calamiteiten worden vanzelf bekend doordat patiënten een tuchtzaak aanspannen. Andere gevallen worden terecht niet bekend omdat het uiteindelijk niet om een calamiteit bleek te gaan. Als patiënt zou ik graag willen weten of er de laatste tijd nog iets is voorgevallen op de afdeling waar ik straks word opgenomen. Dan kan ik op tijd nog voor een ander ziekenhuis kiezen. Dus: openheid, ja. Of de Wob de weg is er naartoe, weet ik niet. We zullen het merken als de rechter uitspraak heeft gedaan. Intussen hebben ziekenhuizen hun eigen maatschappelijke verantwoordelijkheid die ze kunnen nemen.

Waarheidsvinding

Het Virginia Mason Medical Center in Seattle koos voor transparantie. Iedereen kent daar Mary McClinton, een 69-jarige maatschappelijk werkster die in dat ziekenhuis overleed nadat zij met een verkeerde vloeistof werd geïnjecteerd. Het ziekenhuis besloot hier volledig open over te zijn. Later bleek dat zich in een ander ziekenhuis twee jaar eerder precies hetzelfde had afgespeeld. Alleen was dat in de doofpot gestopt. Virginia Mason voelde zich verplicht aan Mary McClinton, haar nabestaanden, en de samenleving om de waarheid te vertellen. En dat het ziekenhuis er alles aan zou doen om eenzelfde fout te voorkomen. Jaarlijks op 23 november herdenkt het ziekenhuispersoneel Mary McClintons dood en staat het bewust stil bij patiëntveiligheid. CEO Gary Kaplan: ‘We hoopten dat mensen uiteindelijk zouden zeggen: “Ze hebben het enige juiste gedaan in Virginia Mason”. En zo is het ook gegaan. Transparantie en waarheidsvinding moeten de norm zijn.’
Dit zou in Nederland toch ook moeten kunnen?