Delen van de oude Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) werden overgeheveld naar de zorgverzekeringswet (wijkverpleging) en de gemeenten (begeleiding naar de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)). En in de ggz was beddenreductie al een aantal jaren eerder ingezet. Zorg aan huis, dat werd de doelstelling. Een intramuraal instellings-bed was niet langer de basis van de Nederlandse zorg. Zorg mét verblijf is ook duur, en wie wil er nu uiteindelijk in het verpleeghuis terechtkomen? Stappen werden gezet om zorg en verblijf (wonen) verder te scheiden. Mensen willen ook langer (zo lang mogelijk) in eigen omgeving verblijven. Opname in de ggz is in de kern helemaal niet zo effectief. Internationaal bezien hadden we in Nederland het hoogste percentage intramurale bedden ter wereld.

Kantelpunt

Een kantelpunt dus. De richting van de veranderingen is overduidelijk, aan de uitvoering van de ‘kleine stelselwijziging’ mankeerde nogal wat. De besparingen die met beddenreductie in de ggz gerealiseerd waren (circa € 300 miljoen) werden niet linea recta overgemaakt naar de gemeenten waar al die voormalig intramuraal verblijvende ggz-cliënten begeleid moesten worden, en aan een zelfstandige woning geholpen. De overheid incasseerde de besparing als een bezuiniging in de Zorgverzekeringswet (Zvw).

Bij de overdracht van ondersteuningstaken naar de gemeenten werd diezelfde gemeenten niet een zetje in de rug gegeven om aan de ondersteuning vorm te geven. Integendeel, de gemeentelijke budgetten werden met 25 procent gekort. Pas vele jaren later werd de fout met de bespaarde  ggz-middelen enigszins hersteld, maar met veel minder miljoenen richting gemeenten dan de ggz-beddenreductie had opgeleverd.

Samenwerking zorg en ondersteuning onvermijdelijk en noodzakelijk

Met het concept van zorg aan huis wordt het onvermijdelijk én noodzakelijk om ondersteuning bij het maatschappelijk functioneren sterk aan de medische zorg te koppelen en naadloos te laten aansluiten. Géén zorg voor oudere mensen ‘aan huis’ zonder huishoudelijke hulp, zonder goede vervoersvoorzieningen, dagbesteding en welzijn (eenzaamheid, mantelzorg,  financieel beheer). Géén medische zorg aan huis zonder goede ondersteuning. De noodzaak van goed en in samenhang organiseren van zorg én ondersteuning werd ook in 2015 gezien en vastgelegd. De Vereniging van Nederlandse gemeenten (VNG) en Zorgverzekeraars Nederland sloten in 2016 een ‘samenwerkingsagenda’, waarin de inhoudelijke prioriteiten voor samenwerking werden vastgelegd (die zijn nu overigens nog precies dezelfde).

In het Integraal Zorgakkoord (IZA) is opnieuw veel aandacht ingeruimd voor samenwerking tussen het sociaal domein en de eerstelijnszorg. Maar opnieuw met belangrijke fouten: de beschikbare transformatiemiddelen zijn in handen gesteld van de zorgverzekeraars (die er nu vooral ziekenhuizen met transformatieplannen mee financieren), preventie-middelen zijn weer ondergebracht bij de gemeenten, die nu de zorgverzekeraars maar aan tafel moeten zien te krijgen. Dat is niet slim, veel beter hadden ze samen de verantwoordelijkheid gekregen.

In het regeerakkoord blijft het IZA bestaan. En er wordt een zorg-welzijn hoofdlijnenakkoord aangekondigd. Dat geeft een kans om daarin wat meer gedragen en  bredere afspraken over zorg en sociaal domein te maken.

Erken de achterstand

Wie werk wil maken van het koppelen van zorg en ondersteuning, van goede zorg aan huis, zou de achterstand van gemeenten ten opzichte van de zorg moeten onderkennen. Geef gehoor aan de oproep van Zorgverzekeraars Nederland om nu méér te investeren in het sociaal domein dan in de ggz. Geef gehoor aan het advies van Sjaak Wijma, de scheidend voorzitter van het Zorginstituut Nederland, die in de Volkskrant klip-en-klaar aangaf dat euro’s besteed via het sociale domein (en niet via zorg) meer zoden aan de dijk zetten. Tenslotte: geef de gemeenten een volwaardige en gelijke positie aan de onderhandelingstafel over het welzijn-zorg-akkoord. De medische macht is groot en weinig veranderingsgezind.

Ouderenzorg op de schop, Wlz voor ouderenzorg opheffen

Betere afstemming, coördinatie en samenwerking tussen zorg en welzijn is misschien nu wel het meest dringend in de ouderenzorg. Die moet plaatsvinden tussen wijkverpleging, gemeenten en de Wet langdurige zorg (Wlz). De Wlz levert behalve verpleeghuisbedden ook ‘zorg aan huis’. Verwarrend voor cliënten, en nodeloos ingewikkeld. Het bestaan van de Wlz geeft een forse, perverse prikkel aan zowel gemeenten als zorgverzekeraars om kosten te besparen door opname in een verpleeghuis feitelijk te bevorderen.

Het kan ook heel anders: hef de Wlz voor de ouderenzorg op. Breng het daarmee gefinancierde vastgoed onder regie van de gemeenten (woningbouwcorporaties) en de zorg (aan huis) bij de Zvw. Er zou dan onmiddellijk een prikkel tot vergaande samenwerking ontstaan tussen gemeenten en zorgverzekeraars om de ouderen goed te bedienen. Om het gebruik van steeds zwaardere zorg of mogelijk opname te voorkomen. Dan komt het accent op preventie te liggen in plaats van op afschuiven.

In investeringssamenwerking tussen zorgverzekeraars (met hun vastgoedfondsen) en gemeenten (woningbouwcorporaties) zit méér muziek voor kleinschalige woon-zorgcentra dan bij de intramurale zorginstellingen. Zij ontberen het geld voor investeringen, zoals Actiz recent meldde.

Stop vrijblijvendheid

De samenwerking lokaal tussen zorgverzekeraar en gemeente verloopt traag. Er is teveel vrijblijvendheid, de belangen verschillen sterk. Er is gebrek aan sturing en regie, doorzettingsmacht en een maatschappelijke visie waar op termijn met de (brede) gezondheidszorg naar toegewerkt wordt. Een goede organisatie van op elkaar afgestemde (medische) zorg en lokale ondersteuning kent alléén maar win-win.

Het houdt de zorgkosten op langere termijn houdbaar en beheersbaar. Het voorkomt medicalisering van ieder probleem. Het zou gemeenten een betere rol in de aanpak van maatschappelijk problematiek aanreiken. De werkdruk voor huisartsen kunnen verlichten, het beschikbare personeel beter inzetten, enzovoorts, enzovoorts. Maar vooral: eindelijk soelaas bieden voor de patiënten en cliënten in bijvoorbeeld de ouderenzorg die het schrijnende gebrek aan afstemming, afspraken en coördinatie tussen alle zorgpartijen iedere dag aan den lijve ervaren.

Maar het komt er niet vanzelf, het moet wel georganiseerd worden…

Door Martien Bouwmans, auteur van: Het Zorgstelsel Ontrafeld