Voor het eerst in 18 jaar treedt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) op tegen zorgverzekeraars voor het niet nakomen van hun zorg(inkoop)plicht. De NZa constateert dat geen van de grootste vier zorgverzekeraars volledig voldoet aan de normen van de zorgplicht.
Naleving zorgplicht
De NZa heeft het afgelopen jaar onderzoek gedaan naar de ‘proactiviteit’ van zorgverzekeraars op het gebied van de zorgplicht in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) en de medisch specialistische zorg (msz). De NZa concludeert dat de zorgplicht door Zilveren Kruis, VGZ, CZ en Menzis onvoldoende wordt nageleefd. Aan Menzis en CZ legde de NZa een formele aanwijzing op.
De zorgplicht is eigenlijk een zorginkoopplicht. Hoe zit dat? Zorgverzekeraars zijn wettelijk verplicht te zorgen dat hun verzekerden tijdig en binnen redelijke reistijd de zorg krijgen waar zij conform hun (basis)verzekering recht op hebben. Omdat zorgverzekeraars zelf geen zorg leveren, kopen zij zorg bij zorgaanbieders in. Er is dus sprake van een zorginkoopplicht. Die plicht rust exclusief op zorgverzekeraars. Niet op zorgaanbieders.
De zorg(inkoop)plicht staat al jaren onder grote druk. In de ggz wachten er nog steeds meer dan 80.000 mensen op zorg, waarvan 40.000 mensen langer dan de toegestane Treeknormen. In de msz is 46 procent van de wachttijden tot een behandeling langer dan de Treeknorm. Eerder concludeerde de NZa dat zorgverzekeraars actiever kunnen sturen op het inkorten van de wachtlijsten in de msz, maar formele handhaving bleef uit.
Tegelijkertijd meldde de NZa dat “strenger de zorgplicht handhaven bij verzekeraars om de ggz-wachtlijsten te reduceren […] niet effectief [is].” Een merkwaardige redenering. Dat de wachtlijsten in (onder andere) de ggz te lang zijn, staat buiten kijf en de NZa heeft bovendien een beginselplicht tot handhaven. Dat neemt niet weg dat het goed is – beter laat dan nooit – dat de NZa actie onderneemt. De vraag is wel of de aanpak het gewenste effect gaat sorteren. Wij menen van niet.
Resultaatsverplichting
De NZa schrijft in haar Handvatten over de zorgplicht: “De verplichting tot het leveren (natura) dan wel vergoeden (restitutie) van zorg is een zogenaamde resultaatverplichting ten opzichte van de verzekerde. Bij de plicht om te bemiddelen (restitutie) gaat het om een inspanningsplicht. Als een zorgverzekeraar ondanks maximale inspanning zijn zorgplicht niet kan nakomen en dit kan aantonen, kan hij zich beroepen op overmacht.” Ervoor zorgen dat een verzekerde op tijd zorg geleverd krijgt, is dus een resultaatsverplichting. Dat betekent dat de zorgverzekeraar verplicht is om een bepaald resultaat – in dit geval: op tijd zorg laten leveren – te bewerkstelligen.
De vraag is onder welke omstandigheden een zorgverzekeraar zich kan beroepen op overmacht. In de Handvatten schrijft de NZa dat de zorgplicht ‘door een catastrofe’ onder druk kan komen te staan. “Onder een catastrofe verstaan we een natuurramp, een pandemie, een kernexplosie of een bij ministeriële regeling aan te wijzen andere buitengewone gebeurtenis”, aldus de NZa.
Tegelijkertijd wijst de manier waarop de NZa de zorgplicht nu (eindelijk) handhaaft erop dat ze de zorgplicht wil reduceren tot een inspanningsverplichting. Zo heeft de NZa vooral onderzocht of zorgverzekeraars “proactief te werk gaan als het gaat om het nakomen van hun zorgplicht.” De NZa onderzocht “wat zorgverzekeraars doen om in beeld te krijgen wat de regionale zorgbehoefte en het zorgaanbod is en de eventuele knelpunten die zij daar zien.” Met andere woorden: er wordt met name getoetst of zorgverzekeraars zich voldoende hebben ingespannen om aan hun zorgplicht te voldoen. Dat is wezenlijk anders dan toetsen op het daadwerkelijke resultaat van hun inspanningen (lees: of de verzekerde op tijd zorg ontvangt). Deze aanpak, waarbij sprake is van uitholling van de zorg(inkoop)plicht, staat op zijn minst op gespannen voet met het vertrouwensbeginsel waar de NZa aan gebonden is.
Niet onder de indruk
De huidige aanpak keert zich – alle goede bedoelingen ten spijt – tegen de NZa. Zorgverzekeraars lijken immers niet onder de indruk. Menzis concludeert dat de aanwijzing “met name gaat over de vraag of wij regionale aanbieders van zorg voldoende strak aansturen op het tijdig leveren van zorg en of wij dat als zorgverzekeraar vervolgens voldoende monitoren.” CZ meldt over wachttijden boven de norm: “Wij vragen [zorgaanbieders] wat het probleem is en hoe zij dat denken op te lossen. Daar kunnen we inderdaad nog meer bovenop zitten.” Deze reacties leggen pijnlijk bloot dat zorgverzekeraars het feit dat talloze mensen in de ggz én msz veel langer dan de Treeknormen wachten op zorg nog steeds vooral zien als probleem dat zorgaanbieders, en niet zorgverzekeraars, moeten oplossen.
Zorg(inkoop)plicht voor alle zorgverzekeraars
Daarnaast beperkte de NZa de reikwijdte van haar onderzoek tot de vier grote zorgverzekeraars. De zorgplicht geldt natuurlijk voor alle zorgverzekeraars. Een andere beperking van het onderzoek is dat alleen is onderzocht of de vier grote zorgverzekeraars de zorgplicht naleven in de regio’s waar deze verzekeraars de grootste zorgverzekeraar zijn. Zorgverzekeraars dienen de zorgplicht uiteraard na te leven in alle regio’s waar hun verzekerden wonen. De aanpak van de NZa wekt nu ten onrechte de indruk dat zorgverzekeraars alleen in regio’s waar zij de grootste (‘preferente’) zorgverzekeraar zijn op de zorg(inkoop)plicht moeten letten.
Gemiste kans
De NZa heeft de aanwijzingen die opgelegd zijn aan CZ en Menzis niet gepubliceerd. De NZa doet dat mogelijk pas als CZ en Menzis niet binnen zes maanden hun tekortkomingen verbeteren. Deze aanpak is een gemiste kans. Handhaving van de zorgplicht is in 18 jaar tijd een unicum. Mede daardoor staan wachtlijsten en tekorten in legio zorgsectoren hoog op zowel de politieke als de maatschappelijke agenda. Het gaat naast de ggz en msz bijvoorbeeld om hulpmiddelenzorg, logopedie, geneesmiddelenzorg en huisartsenzorg. Door de aanwijzingen direct te publiceren, had de NZa niet alleen duidelijker kenbaar kunnen maken wat zij nu concreet van zorgverzekeraars verwacht. Publicatie zou ook een steun in de rug zijn voor eenieder die te lang wacht op zorg en zij die zich hardmaken voor het inkorten van wachtlijsten.
Het moet sneller en beter
Dat de NZa na jarenlange afgewimpelde oproepen de zorgplicht eindelijk wil handhaven, is positief. Tegelijkertijd brengt de aanpak van de NZa risico’s met zich die de NZa snel moet corrigeren. Zorgverzekeraars interpreteren de aanwijzingen van de NZa vooralsnog primair als een aansporing de zorgplicht beter te monitoren en registreren. Dat is niet de kern van de zorg(inkoop)plicht. Monitoren en registreren zijn slechts een middel om het doel te bereiken dat alle verzekerden op tijd passende zorg krijgen. De NZa doet er goed aan zorgverzekeraars daar snel (nadrukkelijker) op te wijzen en waar nodig door te pakken met het opleggen van financiële sancties aan zorgverzekeraars. Dat geldt niet in de laatste plaats nu het aanbod van restitutiepolissen door zorgverzekeraars de afgelopen jaren sterk is verminderd. Daarmee is het belang van effectieve NZa handhaving op het inkopen van voldoende zorg door zorgverzekeraars groter dan ooit tevoren.
Door: Leah Peeters en Diederik Schrijvershof, beiden advocaat bij Maverick Advocaten
Dat de zorgverzekeraars de hun opgelegde zorgplicht niet nakomen blijkt wel uit het feit dat het IZA in het leven is geroepen. Alweer een poging van de rijksoverheid om de kostenstijging van de gezondheidszorg te beteugelen. Echter, de instantie die zich het meest schuldig moet voelen voor het falen van dit beleid is de volksvertegenwoordiging. Immers, echt systematisch doorpakken, zoals via toepassing van de Trechter van Dunning, is politiek al vele tientallen jaren niet aangedurfd. Ook via het werken met IZA e.d. zal na een eventueel tijdelijke afremming de stijging van de kosten weer optreden. Noch zorgverzekeraars noch NZa of welke andere partij dan de volksvertegenwoordiging dan ook zal slagen in het in de greep krijgen van de kostenstijging. Daarvoor is de macht van de politiek nodig!
Ingewijden weten dit wel.
Hans Hof, HealthcareManagementConsultancy/Profs4Zorg
M.i. weet iedereen in de zorg dat zorgverzekeraars in het algemeen geen garen spinnen bij het handhaven van de Treeknormen en te weinig zorg inkopen (zodat het macro plafond aan kosten niet stijgt). Daarom zijn er overal onnodige wachtlijsten.
Niet gecontracteerde aanbieders zijn vaak onvrijwillig niet gecontracteerd en worden tegen gewerkt door zorgverzekeraars, ook als ze kosten-effectiever zijn en minstens dezelfde kwaliteit leveren als gecontracteerde aanbieders. Maar ja; dat macro plafond, dat is waar het telkens om draait bij zorgverzekeraars in elke onderhandeling. En dat staat los van kwaliteit, kosteneffectiviteit, personeelstekorten en stijgende premies.
Gelukkig zijn er ook andere oplossingen buitenom de zorg te vinden bij partijen die niet allen naar kosten kijken zoals zorgverzekeraars vaak doen, maar ook naar baten (voor de maatschappij als geheel). En dan kom je vaak tot andere oplossingen die werken.
Als zorgaanbieders mensen die zij (nog) niet in behandeling kunnen nemen verwijzen naar de ZV dan gaat het systeem werken zoals het bedoeld is en krijgen de ZV zicht op het aantal wachtenden en kan de Nza gaan handhaven. 9https://www.zorgvisie.nl/blog/verbied-wachtlijsten-in-de-ggz/)
In https://www.zorgvisie.nl/blog/verbied-wachtlijsten-in-de-ggz/ leg ik uit dat de ZW pas gaat werken als zorgaanbieders geen wachtlijsten meer aanleggen maar de patiënten die ze (nog) niet in behandeling kunnen nemen verwijzen naar de zorgverzekeraar. De ZV krijgt dan inzicht in het aantal wachtenden en die Nza kan gaan handhaven
Het zijn interessante tijd. Niet vergeten dat het nza dit ook over zich heeft afgeroepen door toe te staan dat er “productieplafonds” mogen bestaan. Dit zorgt ervoor dat aanbieders tegen september/ oktober met onzekerheden zitten en wachtlijsten op moeten laten lopen, simpelweg omdat de financiële risico’s te groot worden. Tweede punt is dat zorgverzekeraars standaard uitgaan van een te laag plafond. Derde punt is dat er geen enkel breed inzicht is en de capaciteiten bij VWS en wat de zorgverzekeraar heeft afgesproken in de regio. Ook niet in relatie tot de verwachte zorgvraag. Zorgaanbieders geven dit wel netjes door aan de zorgverzekeraar, maar op de één of andere manier is er geen instantie die daar overzicht op heeft. En dan nog: je kunt als aanbieder wel die capaciteit hebben, maar de zorgverzekeraar hoeft deze niet af te nemen. Premiedruk zal ervoor zorgen dat er “slechts” een stukje capaciteit ingekocht wordt. Moraal van dit verhaal; schaf productieplafonds af en zorg als VWS dat je inzichtelijk krijgt wat er op de bestaande capaciteit is ingekocht en wat de verwachte zorgvraag is. ZVW met haar concurrentie is niet bevorderlijk in een markt van capaciteitstekorten. Het is gewoon een andere tijd dan een paar jaar terug.
Dat zorgverzekeraars standaard uitgaan van een (te laag) plafond is echt een verregaande simplificatie van het probleem. Geld is in het merendeel van de gevallen niet de beperkende factor, maar het nijpende gebrek aan gekwalificeerd zorgpersoneel. Zorgverzekeraars zijn niet bij machte om dit personeelsprobleem op de korte termijn op te lossen. Zij kunnen uiteraard wel bemiddelen en sturen op een beweging naar meer passende zorg.
Verantwoordelijkheden dienen hand in hand te gaan met bevoegdheden. Wanneer zorgverzekeraars verantwoordelijk zijn voor het resultaat, moeten zij dan ook niet het recht hebben om ziekenhuizen maatregelen op te leggen? Eventueel in combinatie met boetes? Volgens mij is een puur juridische benadering een heilloze weg die geen recht doet aan de complexiteit. Bovendien hebben zorgverzekeraars ook nog een verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg en het beperken van de kosten. Alles bij elkaar wel erg veel voor bedrijven die ook nog geacht worden om winst te maken.