Gezien de recente turbulentie, is het belang van rust in het veld en duidelijkheid voor patiënten een goede tussenstap. Echter, het laat onverlet dat daadwerkelijke concentratie, zoals naar aanleiding van diverse rapporten vanuit het oogpunt van continuïteit en behoud van kwaliteit de inzet was, de komende jaren nog op zich laat wachten.
Impasse
Zorg voor aangeboren hartafwijkingen is niet de enige vorm van zorg waarvoor concentratie nodig wordt geacht. Ook acute zorg, vaatchirurgie en oncologische zorg worden in het Integraal Zorgakkoord (IZA) expliciet genoemd. Het lijkt er echter op dat concentratie ook bij deze zorgvormen niet zomaar van de grond gaat komen. In de ‘ronde tafels’ voor oncologische zorg en vaatchirurgie wordt momenteel gesproken over volumenormen en de impact van concentratie. Ondanks het breed gedragen inzicht dat het op minder plekken samenbrengen van laag-volume, complexe zorg veelal tot betere kwaliteit leidt, wordt nog volop gediscussieerd over welke normen dan van toepassing zijn. Ook zorgen de mogelijke nadelen van concentratie, zoals beperking van toegankelijkheid of verlies van expertise in latende zorginstellingen voor complicaties. Al met al dreigt een impasse.
Daarnaast spelen bij het nadenken over verdere concentratie van zorg botsende eigen belangen (zoals reputatie, inkomsten en gevolgen voor ander zorgaanbod) overduidelijk een rol. Het draagvlak voor veranderingen, die vanuit het algemeen belang wenselijk zijn, wordt hierdoor ondermijnd. Dat sluit aan bij een les die minister Agema (VWS) deze zomer uit het kinderhartchirurgiedossier trok. Op 19 augustus jl. gaf zij in antwoord op Kamervragen aan dat verschillende belangen en opvattingen over de invulling van concentratie bij stakeholders het lastig maken om een beslissing te nemen die op voldoende steun kan rekenen.
Oordeelvrij
Wat nu te doen? Om deze vraag te beantwoorden is het goed te kijken naar de lessen die getrokken kunnen worden uit de kinderhartchirurgiecasus. In nog niet gepubliceerd onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek hebben wij het besluitvormingsproces van de afgelopen jaren en de (publieke) reacties daarop geanalyseerd. Voor deze analyse hebben we gebruik gemaakt van (vertrouwelijke) achtergrondgesprekken, Kamerstukken en krantenartikelen. Wij hebben ons nadrukkelijk onthouden van een inhoudelijke beoordeling van de mogelijke concentratiescenario’s. We richten ons uitsluitend op het proces. Met andere woorden: over de (on)juistheid van de gemaakte beleidskeuzes hebben wij geen oordeel.
Bevindingen toetsen
Met de analyse van de argumenten die voor en tegen de concentratiebesluiten van twee opeenvolgende ministers van VWS (te weten Hugo de Jonge en Ernst Kuipers) werden gebruikt, illustreren wij welke stappen in het besluitvormende proces tot oppositie of juist steun hebben geleid. Door onze bevindingen te toetsen tegen bestaande wetenschappelijke theorieën over besluitvorming en institutionele veranderingen, komen we tot een vijftal aanbevelingen die bij toekomstige concentratievraagstukken in samenhang tot meer draagvlak, betere besluitvorming en dus meer succes zullen leiden:
- Essentieel is dat alle partijen erkennen dat het publieke belang ten principale prevaleert boven het eigen belang. Betrokkenheid van alle belanghebbenden tijdens het besluitvormend proces is weliswaar belangrijk, maar moet om het algemene belang te beschermen ook worden ingekaderd. Alle betrokkenen dienen zich te realiseren dat er uiteindelijk een knoop doorgehakt moeten worden door een partij met doorzettingsmacht, zoals de minister van VWS. Zij dienen dit uitgangspunt van meet af aan te accepteren.
- Beslissingen moeten worden genomen na een zorgvuldige, tijdige én transparante overweging en onderbouwing vanuit het algemene belang. Het gebruik van eenduidige breed gedragen criteria, wegingen en verifieerbare input zijn daarbij essentieel. Dit legt een zware verantwoordelijkheid bij de partij met doorzettingsmacht. Voor een juiste prioritering bij de besluitvorming en het waarborgen van publieke waarden, is de inbreng van patiëntvertegenwoordigers en beroepsverenigingen cruciaal.
- Tijdens het besluitvormingsproces moeten eerst de probleemstelling, beslissingscriteria en benodigde feiten in algemene zin duidelijk zijn vastgesteld alvorens (ziekenhuis)specifieke gevolgen worden verkend met behulp van verschillende objectieve scenarioanalyses. Dit voorkomt dat de grondslag van een beslissing achteraf ter discussie wordt gesteld en dat de eigen belangen van betrokkenen in een vroegtijdig stadium het proces sturen.
- Bij de keuze voor een bepaald concentratiescenario moet direct duidelijk zijn welke mitigerende maatregelen van toepassing zijn voor de ‘verliezende’ ziekenhuizen. Door deze maatregelen integraal onderdeel te maken van de besluitvorming kunnen veel onvrede en ondermijnende reacties worden voorkomen.
- Het is belangrijk om, ook na inachtneming van het bovenstaande, te beseffen dat uitkomsten van besluitvorming nooit volledig voorspelbaar zijn en dat de processen die zijn afgesproken niet geheel controleerbaar zijn. Ook ligt het risico op de loer dat contextuele ontwikkelingen, zoals kabinetswisselingen, brede maatschappelijke sentimenten en ogenschijnlijk niet direct gerelateerde (politieke) dossiers, een rol gaan spelen. Dit kan leiden tot onnodige escalatie. Ondanks dat weerstand en emotie tot op zekere hoogte onvermijdelijk zijn, mag van alle betrokkenen – inclusief landelijke en regionale politici – in het algemeen belang rationaliteit, redelijkheid en een intrinsieke bereidheid tot constructieve samenwerking worden verwacht.
Buiten kijf
Voor succesvolle concentratiebewegingen, zoals inzet van het IZA, kan het belang van een goed besluitvormingsproces niet onderschat worden. Ook de negatieve reacties die het ontbreken daarvan uitlokt niet. Dat staat, zo laat het kinderhartchirurgiedossier zien, buiten kijf. Concentratie van zorg is in bepaalde gevallen een passend middel om overkoepelende, maatschappelijke waarden en doelen te bereiken, en in die gevallen dus een gezamenlijke verantwoordelijkheid van alle betrokkenen. Bovenstaande lessen die wij uit het kinderhartchirurgiedossier hebben getrokken kunnen als kritische reflectie behulpzaam zijn om bij de lopende en toekomstige concentratiediscussies tot de maatschappelijke juiste veranderingen te komen.
Door promovendus Pim den Boon en hoogleraren Maarten IJzerman en Marco Varkevisser bij Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM)
Beste auteurs, Pim , Maarten en Marco,
Bijzonder dank voor het heldere artikel. Een gedegen analyse.
Ik ben zeer benieuwd naar het totale onderzoek.
Ik heb enkele opmerkingen.
Natuurlijk verdient het proces rond de kinderhart-chirurgie zekere niet de schoonheidsprijs. Ik ben benieuwd naar de analyse naar hoe de verschillende actoren hun rol hebben ingevuld, waaronder zeker ook de (in-) consistente rol van de landelijke overheid. Ook is interessant de rol van de zorgverzekeraars. Immers deze hebben in het kader van toegankelijkheid , kwaliteit, zorgplicht en betaalbaarheid zeker een verantwoordelijkheid bij deze vraagstukken van concentratie /spreiding. ( de “institutionele “ rol van zorgverzekeraars. ) Of zijn zij alleen maar “ uitvoerend administratie-kantoor” ??
Daarnaast merk ik op dat er op werkvloer-niveau , dus m.b.t. de zorg voor de individuele patiënt, vele concrete voorbeelden zijn van concentratie tussen zorgprofessionals van verschillende instellingen. Het is aan te bevelen om een inventarisatie hiervan in het onderzoek te betrekken. Als men alleen al Zorgvisie leest , ziet men in bijna elk nummer – b.v. met betrekking tot de oncologie- hiervan vele concrete voorbeelden. Maar een systematische inventarisatie hiervan is relevant.
En dan zou wel eens kunnen blijken ( hypothese) dat de “ werkelijkheid” van de samenwerking/ concentratie wel eens geheel anders zou kunnen zijn dan het “ beeld van de werkelijkheid ” , dat uit vele publieke discussies en publicaties naar voren komt!!!
Veel succes met het onderzoek , Guus van Montfort.
Op vrijwillige basis concentreren van complexe zorg via eindeloze dialogen werkt (bijna) niet.
Kijk eens hoe boeren dat vroeger deden met ruilverkaveling en leer daarvan.
Met andere woorden breng je een kavel in dan krijg je deze terug op een logischere plaats. En niet een deel inleveren zonder compensatie.
Dat vergt een andere structuur.