Door klimaatveranderingen zullen meer en andere zorgvragen op de Nederlandse zorg afkomen, zoals infectieziekten en hittestress. De gezondheidszorg draagt zelf bij aan deze klimaatveranderingen; de sector produceert 5 tot 10 procent van de totale CO₂-uitstoot. Een studie in het Erasmus MC laat zien dat bijna de helft van deze emissie wordt veroorzaakt door het gebruik van medische producten, en dan vooral door medicijnen. Een enkele MRI-scan heeft bijvoorbeeld een carbon footprint van 17,5 kgCO₂eq, hetgeen gelijk staat aan een autorit van 145 kilometer. Ook operaties wegen zwaar; de footprint van een knievervanging staat gelijk aan 85 kgCO₂eq.

Disbalans tussen zorgvraag en capaciteit

Daarnaast worden we geconfronteerd met personeelstekorten. Dit leidt tot een snel groter wordende disbalans tussen zorgvraag en capaciteit die spanning zet op de toegankelijkheid, kwaliteit en duurzaamheid van de Nederlandse zorg.

Naast andere oplossingsrichtingen zoals meer inzet op preventie, spreiding en concentratie en passende zorg, is het noodzakelijk om meer te sturen op arbeidsbesparende en minder vervuilende medische interventies. Immers, als een nieuwe behandeling effectiever is dan een standaardbehandeling maar wel arbeidsintensiever, wordt andere zorg verdrongen door personeelsgebrek als gevolg van de nieuwe behandeling. Hetzelfde geldt voor interventies die bijdragen aan een ziekmakende omgeving, want daardoor stijgt de zorgvraag en dit leidt weer tot verdringing van andere (doelmatige) zorg. Sturing hierop kan middels het pakketbeheer voor onze zorgverzekering. Op dit moment gebeurt dat echter nog niet.

Pakketbeheer

Veel nieuwe medische interventies worden na beoordeling door het Zorginstituut toegelaten tot het basispakket van de zorgverzekeraars. Dit pakketbeheer vindt plaats op basis van noodzakelijkheid (ziektelast), effectiviteit en doelmatigheid (verhouding tussen kosten en gezondheidswinst) van de interventie. Andere aspecten die van belang zijn om een medische interventie tot het basispakket toe te laten (bijvoorbeeld ethische) worden meegenomen in de zogeheten appraisal-fase.

In het huidige beoordelingskader worden de gevolgen van nieuwe interventies voor de leefomgeving en arbeidsinzet op zijn hoogst indirect meegenomen. Personeelskrapte drijft loonkosten op. Daarmee worden arbeidsintensievere interventies in de loop van de tijd duurder en dus minder doelmatig.

De negatieve effecten van medische interventies op onze leefomgeving worden in het geheel niet meegenomen.

Instrumentarium

Gezien de uitdagingen in de zorg zou bij het pakketbeheer het effect op de leefomgeving en menskracht explicieter moeten worden meegenomen. Dat vergt instrumentarium om dit te doen. Wanneer personeelsbeschikbaarheid een belangrijke beperking is voor de optimale inzet van middelen, kan dit middels weging van kostencategorieën, zoals beschreven door Pieter van Baal en collega’s. Hierbij wordt een grotere weging gegeven aan de personeelskosten bij doelmatigheidsberekeningen.

Voor de gevolgen voor klimaat en leefomgeving ontbreken nu de methoden om kosten en effecten mee te wegen. Wel zijn er gestandaardiseerde methoden om de CO₂-emissie voor (medische) producten te bepalen middels het Green House Gas (GHG-)protocol. Het is alleen nog niet duidelijk hoe deze informatie mee kan worden genomen bij beslissingen over nieuwe behandelingen. Het omrekenen van die negatieve klimaateffecten naar kosten en/of negatieve effecten in de kosteneffectiviteitsratio is twijfelachtig, omdat de klimaatkosten van een enkele interventie marginaal zijn en de kosteneffectiviteit daarom nauwelijks verandert.

Een goede start is het includeren van de CO2-footprint als eindpunt in gerandomiseerde studies. Bij vergelijking tussen twee interventies voor een bepaalde indicatie met gelijke effectiviteit en de doelmatigheid (met daarin een hogere weging voor personeelskosten) moet de voorkeur gegeven worden aan de interventie met de minste CO2-emissie.

Opgave voor zorginstellingen

Ligt bij pakketbeheer het accent bij de toelating van nieuwe medische producten tot het verzekerde pakket, uiteindelijk leveren de instellingen de zorg en dragen de gevolgen. Denk hierbij aan celtherapie, medische hulpmiddelen, geavanceerdere moleculaire diagnostiek of digitale innovaties. Dat kan leiden tot complexe afwegingen, bijvoorbeeld bij de introductie van een nieuwe technologie waardoor een bepaalde operatie sneller uitgevoerd kan worden en dus meer patiënten geopereerd kunnen worden. Dit heeft direct gevolgen voor de nazorg, zoals op de Intensive Care of verpleegafdelingen. De arbeidsbesparing op één afdeling zorgt dan voor een capaciteitstekort op een andere afdeling. Ook kan introductie van arbeidsbesparende technologie verschuivingen veroorzaken in het soort zorgmedewerkers dat nodig is. Vervangen van een operatieve door een radiologische ingreep, vergt meer radiologisch laboranten en minder anesthesiemedewerkers. Gespecialiseerd zorgpersoneel is echter moeilijk uitwisselbaar.

Hetzelfde geldt voor de effecten op onze leefomgeving. De klimaatkosten van een enkele interventie zijn vermoedelijk marginaal op het grote geheel. Alle behandelingen samen daarentegen hebben wel een groot effect. De zorgsector heeft daarom via duurzaam inkoopbeleid, passende zorg of via andere werkprocessen waarschijnlijk de meeste instrumenten om dat te verbeteren.

De evaluatie van zorgpaden en veranderingen daarin op de benodigde menskracht en impact op onze leefomgeving door de zorg is dus cruciaal en vergt een gecoördineerde aanpak.

Negatieve gevolgen meewegen

Concluderend stellen wij dat er meer aandacht moet komen voor arbeidsinzet en duurzaamheid bij het pakketbeheer en worden meegenomen in de besluitvorming. Ook ziekenhuizen en beroepsverenigingen kunnen via  bewuster zorgaanbod, richtlijnen, werkprocessen en duurzame inkoop van medische producten sturen. Samenwerking tussen alle partijen is van groot belang om voortgang te boeken; de maatschappij heeft het nodig.

Door: Maarten IJzerman, decaan van Erasmus School of Health Policy & Management, Erasmus Universiteit Rotterdam en gasthoogleraar aan de Melbourne School of Population & Global Health in Australie, en Stefan Sleijfer, decaan en voorzitter van de raad van bestuur van het Erasmus MC in Rotterdam.