Of de wet impact zal hebben op de toetreding van private equity is zeer de vraag. Wel kan verdere regulering en onzekerheid over de positie van onderaannemers de zorgsector minder aantrekkelijk maken voor investeerders.

Wibz

Na een kritisch rapport van de Raad van State op een eerdere versie, is op 29 januari 2025 een herziene versie van het wetsvoorstel Wet Integere Bedrijfsvoering Zorg- en Jeugdhulpaanbieders ingediend bij de Tweede Kamer. Dit wetsvoorstel heeft als doel om niet-integere zorg- en jeugdhulpaanbieders “aan te pakken en zoveel mogelijk uit de zorg te weren”. Minister Agema wil met dit wetsvoorstel niet-integere zorgaanbieders beter weren en de risico’s beperken op een bedrijfsvoering die louter persoonlijk financieel gewin najaagt. In de Wibz zijn daarom verplichtingen voor zorg- en jeugdhulpaanbieders opgenomen. Daarnaast versterkt de Wibz het publiekrechtelijke toezicht op een integere bedrijfsvoering door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

Normeren winstuitkering

Het winstverbod verhuist van de Wtzi naar de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). De Wibz definieert het begrip ‘winstuitkering’ als: niet alleen dividenduitkering, maar ook excessieve vergoedingen voor geleverde goederen/diensten, goodwill of overwaarde bij inkoop eigen aandelen. Er geldt een verbod op winstuitkering voor zorgaanbieders, tenzij een zorgaanbieder bij algemene maatregel van bestuur (amvb) is uitgezonderd. Hierbij is het voornemen om de amvb zoveel mogelijk te laten aansluiten bij de reikwijdte van het huidige winstuitkeringsverbod. Dit zou betekenen dat met name aanbieders van extramurale zorg, zoals huisartsen, paramedici en jeugdhulpaanbieders, winst mogen uitkeren.

Onderaannemers

Voor onderaannemers geldt op dit moment geen wettelijk winstuitkeringsverbod, want ze vallen niet onder de Wtzi. Dit verandert straks onder de Wibz omdat onderaannemers  onder de Wmg vallen. Zij zullen echter bij amvb worden uitgezonderd, omdat de overheid een winstuitkeringsverbod voor onderaannemers op dit moment “te ingrijpend” vindt. Volgens de toelichting is “in de huidige situatie niet voldoende inzichtelijk hoe vaak deze praktijken voorkomen en hoe hoog de winstuitkeringen zijn.” De noodzakelijkheid en proportionaliteit zijn daarmee in dit stadium niet vast te stellen. Ook heeft een winstuitkeringsverbod voor onderaannemers mogelijk gevolgen voor de toegankelijkheid van de zorg.

Winstuitkering

De Wibz stelt vervolgens voorwaarden aan zorgaanbieders die winst mogen uitkeren:

1. er mag geen maatregel van de IGJ of de NZa tegen de zorgaanbieder zijn opgelegd;
2. er moet een onafhankelijk cliënttevredenheidsonderzoek hebben plaatsgevonden en dit moet openbaar zijn gemaakt;
3. er is goedkeuring nodig van het bestuur en de interne toezichthouder;
4. er moet redelijkerwijs te voorzien zijn dat winstuitkering niet ten koste gaat van de kwaliteit en continuïteit van de te verlenen zorg;
5. er moet sprake zijn van een verantwoord financieel beleid, met vereisten voor verschillende financiële ratio’s zoals de EBITDA-marge (≥ 4), current ratio (≥ 1,2), rentabiliteit (≥ 2%) en weerstandsvermogen (≥ 15%).

Deze voorwaarden zijn in beginsel niet van toepassing op situaties waarin winstuitkering gelijk te stellen is met inkomsten uit arbeid, of waarin dat onderscheid onduidelijk is. Dit zal volgens de memorie van toelichting (MvT) aan de orde zijn binnen een maatschap van medisch specialisten, tenzij de ingebrachte arbeid niet in verhouding staat tot het aandeel van de winstdeling. Een medisch-specialistisch bedrijf (coöperatie) zou mijns inziens uitgezonderd kunnen zijn indien dit enkel is ingericht als administratief vehikel om de opbrengsten te ontvangen (en deze vervolgens te verdelen) van de voor gemeenschappelijke rekening en risico verleende zorg.

Onverantwoorde risico’s bij vermogen

Zorgaanbieders mogen conform de Wibz geen onverantwoorde risico’s nemen bij het aantrekken of terugbetalen van eigen of vreemd vermogen. Het wetsvoorstel werkt dit niet verder uit. De MvT vermeldt: “Onverantwoorde risico’s zijn risico’s waarvan ten tijde van het nemen van het besluit redelijkerwijs voorzienbaar is dat deze een bedreiging (kunnen) vormen voor de continuïteit van de organisatie of voor de kwaliteit van de te leveren zorg of jeugdhulp.” Een voorbeeld is het aangaan van een lening zonder onderzoek te doen naar alternatieve kredietverstrekkers met betere voorwaarden. In de MvT staat dat zorgaanbieders een risicoanalyse moeten maken bij het aantrekken of terugbetalen van eigen of vreemd vermogen.

Normale marktvoorwaarden

Vereist is dat zorgaanbieders “normale marktvoorwaarden” moeten hanteren bij een van betekenis zijnde transactie met een verbonden partij of een familielid van het bestuur en/of de interne toezichthouder. Of een transactie van betekenis is, zal afhangen van de omstandigheden van het geval. Volgens de MvT is leidend in hoeverre de transactie impact heeft op de bedrijfsvoering. Daarbij valt te denken aan: vastgoedtransacties, aandelentransacties, garanties, inhuren van diensten en personeel. Markconformiteit kan worden aangetoond door bijvoorbeeld een of meer offertes bij vergelijkbare marktpartijen op te vragen. De NZa houdt hierop toezicht en kan handhavend optreden.

Toezicht zorgvastgoedtransacties

Het toezicht van het College Sanering Zorginstellingen op de vervreemding van zorgvastgoed zal als gevolg van de Wibz komen te vervallen. Dit is voldoende geborgd via het toezicht van de NZa op marktconformiteit bij een van betekenis zijnde transactie.

Wtza-vergunning

De Wibz introduceert extra weigerings- en intrekkingsgronden voor de Wtza-vergunning van de zorgaanbieder. Dit kan als er sprake is van het niet verlenen van goede zorg, disfunctionerende bestuurders, toezichthouders en anderen met zeggenschap, het voeren van een ondeugdelijke administratie en onvoldoende borging van een goed en rechtmatig functioneren van de zorgaanbieder.

Private equity

Ik ben nog steeds niet overtuigd van de noodzaak en proportionaliteit van het wetsvoorstel. Ter onderbouwing van de signalen van ongewenste praktijken wordt vooral verwezen naar krantenartikelen. Daarnaast valt op dat de wettekst op onderdelen vrij algemeen is geformuleerd, met een uitgebreide toelichting in de MvT. Het zou passender zijn geweest om de wettekst zelf te verduidelijken. Het is maar zeer de vraag of dit wetsvoorstel impact zal hebben op de toetreding van investeerders en ondernemers. Wel zou verdere regulering en onzekerheid over de positie van onderaannemers in de toekomst de zorgsector weleens minder aantrekkelijk kunnen maken voor investeerders.

Door: Maartje de Jong, advocaat en partner zorg bij Velink & De Die advocaten