Vijf jaar geleden publiceerden we in het Financieel Dagblad een theoretisch stuk met als kernboodschap dat het huidige systeem met financiering van het middel (behandeling of verrichting) geen stimulans biedt om oplossingen buiten de organisatiegrenzen te zoeken. We stelden aan de hand van voorbeelden uit het buitenland dat financiering van het doel (kwaliteit) met een vast bedrag voor het totale behandeltraject inclusief een bonus voor behaalde kwaliteitsdoelen zorgverleners wel zou stimuleren om met elkaar het belang van de patiënt te dienen.

Ver voor het IZA bestond

In het Integraal Zorgakkoord (IZA) staat ‘passende zorg’ centraal. Passende zorg is waardegedreven en effectief met doelmatige inzet van personen en middelen. Samen met en rond de patiënt met onder andere juiste zorg op de juiste plek (JZOJP). Bij uitstek is het hiervoor nodig oplossingen buiten de organisatiegrens te kunnen zoeken. Op een recent IZA-congres zeiden ministers van Volksgezondheid, welzijn en sport (VWS): “Ga eerst aan de slag met IZA, het geld volgt later.” Dat is precies wat wij vijf jaar geleden deden, toen het IZA nog lang niet bestond. We gingen aan de slag met een multidisciplinair team waar eerste t/m derde-lijn inclusief de patiënt zitting in hadden. Met dezelfde principes zoals nu in het IZA omschreven als passende zorg. In theorie werkt het, maar in de praktijk niet.

Theoretisch lukte het ons om via drie projecten met substitutie of preventie als middel om de waarde te verbeteren door verlaging van maatschappelijke uitgaven en/of verbetering van gezondheidsuitkomsten die er voor de patiënt toe doen. Als we financiering van het doel (kwaliteit) hadden gehad met een bonus voor behaalde kwaliteitsdoelen en shared savings dan waren we daadwerkelijk gestimuleerd om met elkaar het belang van de patiënt en maatschappij te dienen.

Kwantiteit

De praktijk wordt echter gestuurd door het zorgsysteem waar we in zitten. Een monodisciplinaire bekostiging met betaling voor het middel (kwantiteit): de behandeling of verrichting. Door deze manier van bekostigen zien we in onze projecten met substitutie en preventie maatschappelijke zorguitgaven stijgen, omdat kosten in de eerste lijn stijgen en in de tweede lijn niet dalen (het budget voor medisch-specialistische zorg (MSZ) blijft gelijk). Daarnaast dalen de inkomsten van een resultaat verantwoordelijke eenheid (RVE) en medisch specialistisch bedrijf (MSB) binnen een ziekenhuis zonder dat kosten evenredig afgeschaald kunnen worden. Verder ontstaat bij substitutie een ongunstiger case-mix voor zowel eerste- als tweede lijn: correctie voor deze ongunstiger case-mix leidt tot stijging van maatschappelijke zorguitgaven, geen correctie leidt tot gemiddeld hogere kosten per patiënt in zowel eerste als tweede lijn.

Het totale behandeltraject

Twee jaar geleden publiceerden we over de meerwaarde van financiering van het doel (kwaliteit) via een vast bedrag voor het totale behandeltraject. Investeringen aan het begin van het zorgpad ter voorkoming van complicaties zullen binnen het tarief leiden tot gezondheidswinst en kostenbesparing, omdat ’ziekte’ later in het zorgpad wordt voorkomen.

De kostenbesparing laat je vervolgens via shared savings ten goede komen aan zorgverleners/-instituten. Hierdoor kunnen de kosten van de initiële investering worden betaald en krijgen zorgverleners een bonus voor de behaalde kwaliteitsdoelen. Daarnaast zorgt het ervoor dat zorguitgaven voor de maatschappij zullen dalen. Bij substitutie (JZOJP) geldt hetzelfde principe. Betaal voor wat ons bindt (kwaliteit), niet voor wat ons scheidt (behandelingen en verrichtingen). Hier ligt onzes inziens de oplossingsrichting waaraan een nieuw zorgsysteem zou moeten voldoen.

We zijn nu vijf jaar onderweg en het is duidelijk waar de schoen wringt. Het lukt ons (een handvol zorgverleners) niet om de noodzakelijke transitie van de grond te krijgen. Naar onze mening is dat omdat de huidige bekostigingsstructuur voor bestuurders en zorgverleners nog te aantrekkelijk is om los te laten. Monodisciplinaire bekostiging lijkt een zegen voor behoud van autonomie en eigen (financieel) belang.

Stilstand

Wij staan hierdoor stil en anderen zullen om dezelfde reden ook stilstaan of komen te staan. Zonder systeemtransitie zullen voorbeelden waar waarde wordt toegevoegd niet gemakkelijk opgeschaald kunnen worden. Kraanen benoemde recent in Zorgvisie dat het IZA gepaard gaat met “transitiepijn en angst voor de toekomst.”

Het is afscheid nemen van het model waarin we lang hebben gewerkt: je ziet bestuurders en personeel een rouwproces doormaken. Het gaat over de angst om macht of omzet te verliezen als in de regio taken worden herverdeeld. Waar liggen dan verantwoordelijkheden, wie neemt beslissingen en welke financiële gevolgen heeft dat? Kraanen zoekt naar oplossingen om de negatieve gevolgen van transitiepijn te beperken. Omdat transitiepijn de steun voor verandering kan vertragen of zelfs tot stilstand kan brengen. Precies de situatie waarin wij ons lokaal nu in bevinden.

Een paradigmashift is nodig: van volledige zeggenschap over een deel van het budget naar gedeelde zeggenschap over het volledige budget. Een transmurale organisatie (gedeelde zeggenschap) beheert het volledige budget dat nodig is om de zorg rondom een bepaald ziektebeeld te kunnen leveren. Ηet volledige budget wordt gevormd vanuit populatiebekostiging of een vast bedrag per patiënt (bundle payment) met meerjarenafspraken tussen de aanbieder en verzekeraars met beloning voor datgene dat bindt: kwaliteit.

Slagingskans is klein

We zitten landelijk in een spannend proces van verandering met een grote kans op niet slagen. Daarmee staat het IZA onder druk. Het oplossen van transitiepijn moet centraal staan en veel aandacht krijgen. Oplossingen kunnen ‘zacht’ zijn: goede ideeën/initiatieven maximaal ondersteunen met knowhow en geld, transitie laten uitvoeren door bestuurders met durf en zonder angst om fouten te maken en veel aandacht naar het meenemen van achterbannen. VWS, zorgverzekeraars en andere sturende organen dienen de verandering veel actiever te faciliteren, want oplossingen kunnen ook ‘hard’ zijn. VWS bijvoorbeeld, is bereid een knoop door te hakken als het veld er niet uitkomt. Wij denken dat een dergelijk besluit dichterbij komt.

Zorgverleners moeten in ieder geval niet op drijfzand gezet worden door aan de slag te gaan met het IZA zónder dat het geld geregeld is. Niet zonder een stelselwijziging dus. Vaste grond onder de voeten is nodig om aan de slag te kunnen met de IZA-plannen. Wellicht is ons vakgebied, geboortezorg, een geschikte proeftuin: budgettair een relatief kleinere speler met al enige ervaring met gedeelde zeggenschap over het totale budget.