Contractuele afspraken over de prijs en kwaliteit van zorg tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders zijn van cruciaal belang om onbeheerste stijgingen van de zorguitgaven en zorgpremies te voorkomen. Zonder contractuele afspraken zouden de kosten van zorg in hoge mate bepaald worden door zorgaanbieders. Die hebben dan namelijk veel vrijheid om eenzijdig te bepalen hoeveel zorg zij leveren en tegen welke prijs.

Hinderpaal

Ondanks het belang van contracten kunnen verzekerden ook gebruikmaken van niet-gecontracteerde zorg. Op grond van de huidige wet- en regelgeving hebben zij dan recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding. De hoogte van die vergoeding mag geen ‘hinderpaal’ vormen om niet-gecontracteerde zorg in te roepen. Door dit zogeheten hinderpaalcriterium staan zorgverzekeraars zwak tegenover kwaadwillende niet-gecontracteerde zorgaanbieders die hun winsten opdrijven op kosten van de premiebetaler. Zeker omdat ondanks verschillende rechtszaken nog steeds veel onduidelijkheid bestaat over hoe laag de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg precies mag zijn. Het hinderpaalcriterium is namelijk uiterst vaag en voor velerlei uitleg vatbaar. Ter illustratie: de Hoge Raad heeft in 2022 aangegeven dat de toepassing van een generiek kortingspercentage van bijvoorbeeld 25 procent, dat door veel zorgverzekeraars wordt gehanteerd, in voorkomende gevallen een feitelijke hinderpaal kan opleveren waardoor telkens aan de hand van concrete feiten en omstandigheden dient te worden bepaald wanneer wel of niet sprake is van een hinderpaal.

Na twee mislukte pogingen – in 2014 door voormalig minister Schippers en in 2020 door minister De Jonge – is het daarom de hoogste tijd dat de wetgever eindelijk wél de benodigde duidelijkheid gaat bieden.

Een gotspe

Met de recente intrekking van het Wetsvoorstel bevorderen zorgcontractering, dat voortvloeit uit het Integraal Zorgakkoord (IZA), doet het huidige kabinet precies het tegenovergestelde. In een interview met Zorgvisie heeft minister Agema van VWS laten weten er trots op te zijn dat bij de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg “alles blijft wat het was”. Dit is niet minder dan een gotspe. Zeker ten tijde van schaarste staan nut en noodzaak van contracten in de zorg buiten kijf, wat in het IZA door alle zorgpartijen is onderschreven. Door het intrekkingsbesluit zijn we na ruim vijftien jaar weer helemaal terug bij af. Hoewel zeker niet zonder tekortkomingen was met het wetsvoorstel een stap in de juiste richting gezet. Het zou de minister van VWS immers de bevoegdheid geven om in een aangewezen (deel)sector met een algemene maatregel van bestuur de hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg aan nadere regels te binden. Een gemiste kans. Nu blijft de ‘hete aardappel’ liggen waar deze al jarenlang ligt: bij de zorgverzekeraar en de rechter. En dat terwijl, zo wijst de praktijk al die tijd al uit, dit voortdurend tot verschillende interpretaties en complicaties leidt. Het is dan ook niet voor niets dat de belangrijkste adviseur van de Hoge Raad, de procureur-generaal, begin 2022 de wetgever heeft opgeroepen om de “aanzienlijke toepassingsproblemen” waartoe het hinderpaalcriterium in de praktijk aanleiding geeft, op te lossen. Ook het huidige kabinet loopt op dit punt helaas weg voor zijn verantwoordelijkheid. Het is hard om te moeten constateren, maar het grenst aan onbehoorlijk bestuur om de rechter nog steeds te dwingen op de stoel van de wetgever te gaan zitten. Dit is niets anders dan een heilloze weg.

Leg een maximumbedrag vast

Zoals vorig jaar door ons bepleit in het economievakblad ESB wordt het tijd dat de wetgever duidelijke regels maakt die de broodnodige zekerheid bieden over de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg. Ons voorstel kort samengevat: leg een maximumbedrag per jaar vast dat verzekerden, indien nodig, aan niet-gecontracteerde zorg betalen. Bij het bepalen of dit maximumbedrag is bereikt, tellen uitgaven die vallen onder het eigen risico en wettelijk bepaalde eigen bijdragen niet mee, en tellen betalingen voor de door niet-gecontracteerde zorgaanbieders in rekening gebrachte tarieven alleen mee tot aan het in Nederland geldende marktconforme tarief. Zorgverzekeraars behouden de beleidsvrijheid om, met inachtneming van het maximumbedrag, zelf per zorgvorm de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg te bepalen en de verzekerde zoveel mogelijk te prikkelen om gebruik te maken van gecontacteerde zorg. Hoe hoger het maximumbedrag, des te groter kan deze financiële prikkel zijn. Voor de volledigheid: vanwege de zorgplicht van de zorgverzekeraar is het dan wel cruciaal dat verzekerden met een naturapolis altijd toegang moeten hebben tot goede zorg zonder extra kosten. De NZa moet toezien op een strikte naleving van de zorgplicht door de zorgverzekeraars, zodat verzekerden tijdig zekerheid hebben over de beschikbare gecontracteerde zorg. Op deze wijze kan via de contracten tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars kwalitatief goede en betaalbare zorg beter dan nu worden bevorderd.

Door: Marco Varkevisser, Erik Schut en Wynand van de Ven, respectievelijk hoogleraar, hoogleraar en emeritus-hoogleraar bij Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM) van de Erasmus Universiteit Rotterdam.