Ik ben niet tegen het opstellen van cliëntprofielen. Ik snap de onderzoekslijn die daartoe heeft geleid en waar die uit geboren is. Waar ik wel op tegen ben is het plan om het per 1 januari 2025 voor 95 procent van de aanbieders, zeg 550.000 cliënten in de zorgverzekeringswet, te verplichten.

Onderzoek zorgzwaarte en cliëntpopulatie

Als onderzoeker wil je feiten analyseren, daar nieuwe kennis uit halen en verslag doen. Dat is wat ik deed van 2013-2018. Toen onderzochten we met de Universiteit Twente zorgzwaarte en cliëntpopulatie bij drie organisaties in de wijkverpleging. Dat heeft geleid tot diverse publicaties (zie de bronnenlijst onderaan het betoog). Ik werkte daarnaast als adviseur bij zes organisaties. Je ziet dan hoe goed bedoeld beleid, onbedoelde uitwerking heeft. Ik zag de overgang in 2015 van AWBZ naar ZVW en het zelf mogen indiceren. Dat was monumentaal. Het twee jaar later verplichten van classificatiesystemen ook.

Draagkracht-draaglast-model

Ondertussen bestaat er nu dertien jaar aan onderzoeksrapporten over de bekostiging van de wijkverpleging. Ieder met adviezen, op grond van data en samenspraak met het veld. Natuurlijk is er nu dus een drang naar ‘knopen doorhakken’. De sector is moe van de complexiteit. De registratie van de door Zorgverzekeraars Nederland opgestelde doelgroepen (ZN-doelgroepen, 2017) komt voort uit dezelfde frustratie en wens tot verbetering. Het werken met integrale uurtarieven ook. Totaal begrijpelijk. Maar dit experiment verplichten voor 550.000 cliënten is geen experiment. Dat is invoering van iets wat niet volwassen is en grootschalige gevolgen zal hebben.

De drie belangrijkste argumenten tegen zijn: de tijd die het kost, de DKDL-taal (draagkracht-draaglast = DKDL) op de werkvloer en de uitwerking in de contractering en betaling.

Tijd: 300.000 invuluren

Allereerst de tijd. Voorstanders zeggen: “de casemix-lijst vullen duurt maar 2 minuten”. Reken die om naar uren voor 550.000 cliënten maal 4 jaar experiment = 75.000 invuluren. Tel op de invuluren voor her-indicaties. Als de zorgvraag verandert, moet de case-mixlijst weer worden gevuld. Er zullen wijzigingen zijn per cliënt; zorg moet passend zijn, voor een wisselende behoefte, en afbouw moet waar het kan. Stel 1 intake en 3 her-indicaties gemiddeld per cliënt: dat zijn 300.000 invuluren.

ZN-doelgroepen

Voorstanders: “dat is niet extra want de ZN-doelgroepenregistratie vervalt”. Maar daar verkijken ze zich op. Ten eerste is bij een herindicatie voor ZN-doelgroepen vaak geen invultijd nodig. ZN-doelgroepen veranderen namelijk niet snel per cliënt; het gaat om kenmerken als ‘kortdurende ziekenhuis nazorg’, ‘zorg aan terminale cliënten’. Terwijl, de 9 casemixvragen met 33 antwoordopties gaan over veranderingen in de gezondheid. Ten tweede zijn voor de ZN-doelgroepen geen nieuwe scholing, implementatie en overlegtijd nodig. Dat leed is al geleden.

Duizend extra verpleegkundigen?

De draagkracht-draaglast-profielen eisen veel tijd; denk aan directie, backoffice, wijkteams, overleg, stukken en mails, mensen die elkaar bevragen. Stel 7 uur aan scholing en implementatie-overleg in 2024 per wijkverpleegkundige x 80.000 FTE: 560.000 uren. En daarna moet iedereen 4 jaar DKDL-profielen bespreken. Stel jaarlijks 20 uur overleg over de DKDL-profielen x 80.000 x 4 jaren = 6.400.000 uren. Samen met de invuluren gaat het omgerekend om meer dan 1.000 fulltimers (fte). Terwijl we er nu al 3.600 tekort komen. Dan nog de backoffice ondersteuners, kwaliteits- en beleidsmedewerkers en softwareleveranciers; je eist een enorm kostbare belasting van ieder die er zou moeten zijn voor wijkteams en hun cliënten, onze buren.

Uitwerking van DKDL-taal

Het tweede argument is dat niet duidelijk is hoe de DKDL-taal gaat uitwerken. De casemix-lijst leidt tot DKDL-profielen. Daarover moet gepraat worden, intern en extern. Ze komen in rapportages en de declaratie. Een voorbeeld: organisatieoverzichten doen de ronde: “Het aantal DKDL-9 is sterk verhoogd moeten we daar niet iets mee?” Wijkverpleegkundige: wat is dat ook alweer? Coach/manager: “weet ik ook zo gauw niet, moeten we even opzoeken in de NZa-toelichting. OK: die zijn verminderd draagkrachtig, geen verhoogde draaglast, hoge ondersteuningsbehoefte, OB-3 dus.”. Wijkverpleegkundige: OB? Dat was toch altijd indicatie Ondersteunende Begeleiding bij het CIZ?”. Manager: “Ja, maar dit betekent iets anders, je hebt nu OB 1,2, en 3.” Wijkverpleegkundige: OK, die OB-3 kan ik dan verklaren maar ‘geen verhoogde draaglast’ niet: we hebben vrijwel alleen maar cliënten met verhoogde draaglast!”. Manager: “Ja, we hebben binnenkort een stuurgroep en een werkgroep-overleg NZa-cliëntprofielen. Misschien moeten we toch anders gaan vullen, want het klopt inderdaad niet met de praktijk”.

Verhoogde draaglast

Hoe kan dit? Omdat er alléén een verhoogde draaglast uit het systeem komt wanneer er: A) een verslechtering in de toestand wordt verwacht, ongeacht of de cliënt wel of geen mantelzorg ontvangt of B) wanneer de toestand naar verwacht stabiel blijft en de cliënt géén mantelzorg ontvangt.

Contractering en wiskundige voorspelmodellen

Het derde argument is dat de gevolgen in de contractering en betaling onvoldoende lang onderzocht zijn. De casemixlijst is gebaseerd op kenmerken die maar 19 procent van de zorguren voorspellen. De profielen die er uit rollen gaan dus over een klein deel van de werkelijkheid. En de DKDL-profielen zijn nog maar van 2023. Wat is hun effect in gesprekken tussen zorginkoper en bestuurder? Wiskundige voorspelmodellen zijn hun taal niet. Dan wordt het moeilijk praten over de inhoud. Nu gaan verzekeraars (nog) geen prijskaartje aan profielen gaan hangen. Maar ze lezen daar wel zorgzwaarte en iets van waarde in.

Onrechtmatig declareren

Los daarvan is er het risico op onrechtmatig declareren. De zorgaanbieder mag namelijk kiezen welke van meerdere profielen van de cliënt hij meestuurt. Het kan dus snel zo zijn dat je onrechtmatig declareert; namelijk op een prestatie die niet meer werkelijk geleverd wordt. Op zijn minst zal die suggestie worden gewekt.

Meerjarencontracten verdwijnen

Ten derde zullen de data en de werking sterk veranderlijk zijn. Zorgverzekeraars zullen dan niet snel langdurige contracten aangaan. Dat zal inhakken op de arbeidsmarkt en behoud van goede mensen in de wijk die je zekerheid wilt bieden.

Uitkomsten van zorg en cliëntprofielen

Daarnaast weet men nog helemaal niet hoe VWS en NZa de uitkomsten van zorg willen ‘koppelen’. Dat zal moeten, zo zeggen onderzoekers: “Verbinding van een case-mix model met kwaliteits- en uitkomst indicatoren is van groot belang. (…) Zolang uitkomsten niet gekoppeld zijn, is een model van cliëntprofielen naar verwachting beperkt geschikt voor bekostiging.” Dat gaat dus nog jaren duren.

Experimenteren met cliëntprofielen

Wat dan wel? Er zijn al twaalf pilotaanbieders die experimenteren met de case-mixvragenlijst en de DKDL-profielen. Zij kunnen voldoende input bieden voor verder onderzoek en uitontwikkeling. De rest kan het beste doorgaan met zoveel mogelijk eenvoud. Dat kan met data die er al zijn. Maak daarmee sector brede definities van zorginzet, zorgzwaarte, zorgvraagzwaarte en stel 5 of 6 zorginhoudelijke populaties vast. Maak die de standaard intern en extern, onder meer met zorgverzekeraars en in hun benchmark. Kijk naar die kleine groep uitschieters; we weten dat die de gemiddelde zorginzet beïnvloeden en een vertekend beeld geven. Dat zal de urenprikkel verminderen en recht doen aan populaties. De ervaringen met NZa-profielen kan blijven informeren; leer ervan. Dan is het geen verloren experiment. Maak wijkverpleegkundigen duidelijk dat met het verbieden van de 5-minutenregistratie en het recht zelf te indiceren, zij ruime vrijheid zouden moeten hebben in hun werk.

Door Nicole Koster, ex-fysiotherapeut, gezondheidswetenschapper: MSc in Public Health, Health Services Innovations, buitenpromovendus rond onderwerp dossiervoering, doelgroepen en zorgzwaarte in de wijkverpleging