Door veroudering en toegenomen levensverwachting neemt de zorgvraag van patiënten met meerdere aandoeningen toe. De huidige manier van zorg, die vooral geconcentreerd is rond medisch specialismen, past daar niet bij. Door de behandeling als veelheid van delen van het gehele systeem te benaderen, gaat het overzicht van de complexe patiënt verloren. Ziekenhuisartsen zijn bij uitstek toegerust om dit overzicht te houden.
Helaas is de financiering voor de opleiding van ziekenhuisartsen gestopt. Ik wil ervoor pleiten om toch ziekenhuisartsen te blijven opleiden. Er zijn genoeg argumenten: het is een overzichtelijke specialisatie om voor te kiezen, tevredenheid van patiënten, kortere ligduur op afdelingen waar een ziekenhuisarts werkt, het lukt nauwelijks om ANIOS te vinden, afdelingswerk wordt door medisch specialisten gedaan. Begrijpen welke rol ziekenhuisartsen kunnen spelen, vraagt wel een andere blik op de organisatie van de zorg voor complexe patiënten in het ziekenhuis. We moeten kijken door een systeem-dynamische bril.
Complexe systemen
Systeemdynamica, het begrijpen van ontwerpen van processen, heeft wetenschappelijke wortels in het systeemdenken. Socio-technisch ontwerpen gaat over eenvoud en balans aanbrengen en strategisch omgaan met complexe systemen. Socio-technisch ontwerpen begint bij het stellen van strategische doelen. In dit geval is dat “zorg voor patiënten met meer dan één aandoening in het ziekenhuis effectief en toekomstbestendig organiseren”. De inrichting van dit proces begint bij het ontwerpen van “dempende factoren”. Dempende factoren staan hierbij voor verminderen van kans op verstoringen. Versterkende factoren volgen daarna en staan voor versterken van de regelbehoefte van de afzonderlijke elementen. Tussen dempende en versterkende factoren moet uiteindelijk balans bestaan.
Verstoringen
Laten we beginnen met dempende factoren in de zorg voor patiënten met multimorbiditeit. Op dit moment is de kans op verstoringen groot. Patiënten worden behandeld door meerdere medisch specialisten die elk een deel van het complexe geheel behandelen. Verstoringen kunnen plaatsvinden ‘in de patiënt’; interacties of bijwerkingen, aandoeningen die elkaars behandeling of prognose beïnvloeden. Meerdere medisch specialisten vormen een relatienetwerk rond een patiënt. Tot nu toe zijn dit niet bestaande netwerken en ook hiermee neemt de kans op verstoring toe, bijvoorbeeld door verlies aan informatie, een slechte relatie of een onbekende relatie. Specialisten weten soms niet dat een andere behandelaar ook in het spel is. Complexe patiënten lopen niet zelden voor behandeling bij meerdere centra. Iedere medisch specialist staat voor eigen diagnostiek en behandeling. Hoe meer verschillende behandelaars, hoe groter het relatienetwerk, hoe groter de kans op verstoring. Afstemmen met eerstelijns behandelaars is niet eenvoudig. Iedere medisch specialist correspondeert over zijn of haar eigen beleid. Continuïteit is op deze manier lastig.
Regiebehandelaar
Hoe kunnen we de kans op verstoringen in kennis, informatie overdracht en onderlinge relatie laten afnemen? Door een generalistisch regiebehandelaar aan te wijzen. Die stuurt het behandelteam aan. De regiebehandelaar overziet het geheel, coördineert en regelt. Waarom zou deze generalist een ziekenhuisarts moeten zijn? Ziekenhuisartsen zijn generalisten die getraind zijn in afdelingswerk. Zij zijn opgeleid in kwaliteit en veiligheidsmanagement en hebben kennis van polyfarmacie. Zij behandelen zelfstandig veel voorkomende aandoeningen. Op een ziekenhuisafdeling is dat een groot voordeel. Jonge, net afgestudeerde artsen die afdelingswerk verrichten, vragen collega’s in consult. Daarmee wordt opnieuw verstoring geïntroduceerd. Ziekenhuisartsen zijn een constante factor. Zij hebben geen poli, OK of behandelkamer, zoals andere medisch specialisten en vormen een constante factor. Ziekenhuisartsen zijn gewend aan het coördineren en voeren van familiegesprekken en contact onderhouden met de eerste lijn.
Mandaat
Na ‘dempen’, het sterk vereenvoudigen van verstoringen in het interactienetwerk van behandelaren rond de patiënten, is het noodzakelijk dat een regiebehandelaar mandaat krijgt om te kunnen beslissen. Dit vormt een versterkende factor. Een regiebehandelaar die geen regelvermogen heeft, kan onmogelijk met ‘lokale verstoringen’ omgaan. Het is deze categorie complexe patiënten die door samenwerking en duidelijke afspraken over regiebehandelaarschap een betere infrastructuur krijgen voor hun zorg.
Vergoeding
Deze stappen van organisatie-ontwerpen lijken eenvoudig. Implementatie in de dagelijkse praktijk zal echter niet makkelijk zijn. Medisch specialisten zijn gewend om zelfstandig beleid te bepalen. Voor overleg en werken in relatienetwerken bestaat geen vergoeding. Het sterk reduceren van klinische intercollegiale consulten en poliklinische consulten van een patiënt draagt niet bij aan inkomsten volgens de huidige dbc-structuur.
Balans
Door ziekenhuisartsen regiebehandelaar te maken, ontstaat balans in dempende en versterkende factoren. De huidige manier van ziekenhuiszorg van complexe patiënten is te gefragmenteerd. Het is niet de juiste zorg voor deze patiënten, het is kostbaar en niet houdbaar. De systeem-dynamische bril maakt dat we onderbouwd kunnen redeneren wat de bijdrage is van ziekenhuisartsen aan de toekomstbestendigheid van de zorg en hoe we daar alvast mee kunnen beginnen. Laten we starten met het financieren van de opleiding tot ziekenhuisarts.
Door: Anne-Marie de Vries-van Dijen, spoedeisende hulp-arts, en eigenaar Maatwerk, evidence based samenwerken, organiseren en veranderen voor medisch professionals.
Met dank aan Jesper Hanssen; de collegereeks Organisatie Ontwerp Canvas droeg bij aan het leren over socio-technisch ontwerpen.
Graag ondersteun ik het pleidooi van Anne-Marie; jonge patiënten met mono problematiek zijn nog nauwelijks te vinden in een ziekenhuis. De gemiddelde leeftijd wordt steeds hoger; de complexiteit en de multimorbiditeit neemt toe. Een generalist als regiebehandelaar geeft betere uitkomsten; hogere patiënt tevredenheid en een kortere opnameduur. Nu ligt de gebroken heup bij de orthopeed; maar het is veel logischer de patiënt met de gebroken heup centraal te stellen ipv de gebroken heup zelf centraal te stellen. Dat repareren van die heup is “relatief” simpel; de homeostase in dat oude lichaam op het rechte pad houden is veel moeilijker en daar bewijst de generalist absoluut zijn meerwaarde. Bij passende zorg moet substitutie van zorg naar de juiste behandelaar op de juiste plek centraal staan; hier moeten we (klinische) zorg ook substitueren naar iemand die dat gewoon beter kan en met betere uitkomsten dan een doorgespecialiseerde orgaanspecialist. Die blijft natuurlijk absoluut ook nodig; maar uitsluitend voor zijn deel van de zorg; niet voor al die andere organen die ook problemen geven bij een opname.
Maar ook hier weer staat het huidige systeem deze innovatie in de weg. De financiering is per specialisme georganiseerd; het te declareren bedrag hangt vast aan een orgaanspecialist; in ons voorbeeld een orthopedische DOT gebroken heup. En in het honorarium verdeelmodel binnen het MSB heeft de orthopeed die Dot ook nodig om zijn inkomen veilig te stellen. In dit verkokerde systeem wil dus niemand het salaris van de ziekenhuisarts arts betalen; want substitutie betekent ook dat de formatie van de maatschappen gereduceerd moet worden voor de kwaliteit verhogende generalistische dokter aan het bed.
Anne-marie sluit je aan bij het Linnean initiatief; we hebben net de white paper “waarom zit het systeem vast? Belemmeringen die waardegedreven zorg in de weg staan: een diagnose.”” gepubliceerd. De discussie over ziekenhuisartsen ga je niet winnen op basis van kwaliteitsargumenten; die kunnen pas worden gehoord als de financiering opnieuw is ontworpen; met de huidige financiële incentives wordt het gewoon heel lastig. Alleen als we de financiering rond de patiënt gaan organiseren ipv rond een specialisme komt er een window of opportunity om de transitie die jij voorstaat door te voeren. Het systeem is je vijand