Het landelijk programma Doen of Laten?, onderdeel van het Citrienfonds van de NFU, richtte zich de afgelopen vier jaar op het verminderen van niet-passende zorg, ook wel de-implementatie genoemd. Tijdens deze periode heeft het programmateam ook een aantal succesvolle projecten landelijk opgeschaald.

Opschalingsprojecten hebben een groot voordeel ten opzichte van een nieuw project starten: de benodigde investeringen zijn namelijk veel lager. Onze opschalingsprojecten kostten een kwart van de originele projecten. Daarnaast is al bewezen dat de strategie werkt, waarmee een risico wordt wegnomen.

Er zijn vier belangrijke domeinen binnen opschaling: het opschalingsplan, het project, de adopters, en de externe context. Ik bespreek vier van onze opschalingsprojecten aan de hand deze domeinen.

Opschalingsplan

Een team moet verantwoordelijk zijn voor de opschaling. Dit opschalingsteam heeft een aantal taken: de potentiële adopters bewust maken van het project en hen ondersteunen bij de implementatie; het evalueren en aanpassen van originele strategie; en de implementatie te stimuleren. Werk samen met het originele projectteam en bekende organisaties. Het originele team heeft de benodigde kennis om nieuwe lokale teams te ondersteunen bij de implementatie. Landelijke organisaties kunnen je helpen om een grote groep te bereiken. Als laatste is het belangrijk om de lokale implementatie te stimuleren. Start bijvoorbeeld een online leernetwerk dat een paar keer per jaar bijeenkomt. Hierin kunnen zorgprofessionals inhoudelijk discussiëren en de knelpunten en de successen delen.

Een project van het Amsterdam UMC, was effectief in het verminderen van niet-passende laboratorium diagnostiek. We vormden een opschalingsteam van twee programmamedewerkers en twee sleutelfiguren uit het originele project. We maakten tools om nieuwe teams te ondersteunen: een toolkit, literatuurlijst en een format projectplan. Vervolgens zijn we actief op zoek gegaan naar geïnteresseerde internisten en arts-assistenten. Voor elk geïnteresseerd lokaal team hielden we een presentatie om ze op weg te helpen. Er was veel enthousiasme, maar het bleek lastig dit om te zetten in de daadwerkelijke start van hun project. Daarom zijn we leernetwerkbijeenkomsten gestart. Dit bleek de sleutel tot succesvolle verspreiding. Inmiddels zijn achttien ziekenhuizen actief laboratoriumtesten aan het verminderen.

Het UMCU en het Erasmus MC hebben de doelmatigheid van vitamine B12 en D laboratoriumaanvragen verbeterd. Dit deden ze met folders, posters, een wachtkamerfilm, spiegelinformatie, nascholingsbijeenkomsten en een e-learning. We hebben al deze onderdelen aangepast en stimuleerden het gebruik door alle materialen kosteloos aan te bieden. Daarnaast leverde de nascholing accreditatiepunten op. Om bewustzijn te creëren, schreven we een artikel voor Huisarts & Wetenschap met de vermelding van ons landelijke project en het project verscheen in meerdere nieuwsbrieven. Het resultaat: 150 huisartspraktijken hebben materialen aangevraagd en meer dan duizend huisartsen hebben de e-learning afgerond.

Het project

Potentiële adopters zullen een de-implementatiestrategie omarmen als ze overtuigd zijn dat bepaalde zorg geen toegevoegde waarde heeft voor de patiënt, er te veel niet-passende zorg wordt verleend in hun organisatie en als het project bewezen effectief is. Dit vereist dus sterk bewijs op alle drie de punten.

Daarnaast moet het project uitvoerbaar zijn. Het opschalingsteam evalueert het project en past deze aan waar nodig. Drie aantal aspecten zijn hierin belangrijk: Ten eerste is het handig als het project aan te passen is naar de lokale context, deze kan immers verschillen. Flexibiliteit van het project stelt de lokale teams ook in staat tot eigen regie. Zo worden de adopters eigenaar van hun project. Ten tweede moeten de gewenste uitkomsten makkelijk te monitoren zijn. Een positief resultaat motiveert de teams en ongewenste neveneffecten kunnen zo tijdig worden gesignaleerd. Als laatste geldt: maak het project zo eenvoudig mogelijk. Wanneer het toch complex is, zorg dan dat nieuwe teams klein kunnen beginnen en kunnen uitbreiden in hun eigen tempo.

Een project vanuit Radboudumc richtte zich op het verminderen van niet-passende gastroscopieën. Patiënten met een verwijzing voor een gastroscopie werden met een e-learning geïnformeerd over hun klachten en kregen zelfzorg adviezen. De e-learning was zeer effectief, maar nog niet geschikt voor grootschalig gebruik. Alle participanten werden geselecteerd door een onderzoeker die verwijsbrieven handmatig moest screenen. Daarnaast hadden de meeste participanten niet doorverwezen hoeven te worden. Het zou dus beter zijn als patiënten deze informatie in de eerste of zelfs nulde lijn konden krijgen. Dit leidde tot een samenwerking met thuisarts.nl. De e-learning werd omgevormd tot een keuzehulp die nu op thuisarts.nl staat. Inmiddels is de keuzehulp al door meer dan 35.000 bezoekers doorlopen.

Adopters

De-implementatiestrategieën zullen overgenomen worden door zorgprofessionals die willen en kunnen veranderen. Zorgverleners die de negatieve gevolgen van bepaalde zorg zien, zullen eerder bereid zijn om met die handeling te stoppen dan anderen. Het is aan het opschalingsteam om uit te zoeken wie dat zijn. In veel gevallen zullen de adopters een zelfde beroep hebben als de initiële kartrekkers, maar dit hoeft niet altijd zo te zijn. Daarnaast geldt: start met de mensen die enthousiast zijn. Wanneer zij aan de slag zijn, zal de rest sneller volgen.

Een project vanuit het Amsterdam UMC, richtte zich op het verminderen van niet-passend gebruik van katheters en infusen bij de beschouwende specialismen in het ziekenhuis. We vonden tijdens de opschaling onder internisten weinig enthousiasme. Als opschalingsteam besloten we alle elementen opnieuw te bekijken. Wie plaatsen en verzorgen de infusen en katheters ? Wie zien dat patiënten er last van hebben? Dat zijn natuurlijk verpleegkundigen. We stelden een verpleegkundige aan als opschalingscoördinator en gingen opzoek naar enthousiaste collega-verpleegkundigen. Die vonden we en inmiddels doen al 37 ziekenhuizen mee met dit project.

Externe context

De externe context bevat prikkels om een project over te nemen, bijvoorbeeld: duidelijke klinische richtlijnen, accreditatiepunten voor onderwijsbijeenkomsten, en subsidies voor projecten.

Om de verspreiding van projecten te vergemakkelijken, moeten tegenwerkende prikkels worden weggenomen, en stimuli worden toegevoegd of benadrukt.

We zien hoe het afgelopen decennium de beweging naar passende zorg is gegroeid: het NTvG introduceerde een vaste column ‘Gezonde Zorg’, het Zorginstituut publiceerde vele ‘Zinnige zorg’ rapporten, en naast ons programma, stimuleert Zorg Evaluatie en Gepast Gebruik ook het verminderen van niet-passende zorg. Dit zorgde ervoor dat zorgprofessionals, zorgverzekeraars, politici en burgers zijn zich steeds meer bewust van de risico’s en de negatieve gevolgen van niet-passende zorg en willen meewerken aan meer passende zorg.

Investeer in opschaling

Opschalingsprojecten vergen minder tijd en geld dan nieuwe projecten én bereiken een veel meer zorgverleners en patiënten. Opschaling gaan alleen niet vanzelf. Er is een kartrekker nodig die tijd en geld kan investeren. Dus laten we in de beweging naar passende zorg vooral gebruikmaken van de kennis die er al is en investeren in de opschaling van bewezen effectieve projecten.

Door: Daniëlle Kroon, arts-promovendus, IQ health, Radboudumc.

De genoemde projecten zijn uitgevoerd onder leiding van Tijn Kool, Eva Verkerk, Simone van Dulmen, Maike Raasing, Jeannemieke Schade, Marlies Wakkee, Marlou van Beneden, Roos Boerman en Daniëlle Kroon.