In het afgelopen decennium onderzochten wij in onze proefschriften hoe zorghervormingen doorwerken op werkvloeren, in bestuurskamers en op beleidstafels. We hebben onze bevindingen opgetekend tijdens drie zorghervormingen: een stelselwijziging van de langdurige zorg (2015), het beleidsprogramma De Juiste Zorg op de Juiste Plek (2018) en als laatste de doorvoering van het IZA (2022) als bestuurlijk akkoord. Hoewel deze hervormingen elk hun eigen nadruk en beleidsinstrumenten hebben, identificeren we een aantal hardnekkige dynamieken die het lastig maken om verandering tot stand te brengen.
Discrepantie tussen beleid en uitvoering
Allereerst valt op dat de beleidswens om een beweging naar ‘de voorkant’ in gang te zetten, gepaard gaat met grote verwachtingen van gemeenten. Deze beleidswens wordt echter doorgaans niet vergezeld door meer zeggenschap en beslissingsbevoegdheid. Illustratief is de onduidelijke positie van het sociaal domein in het IZA, waarbij de Zorgverzekeringswet als vertrekpunt wordt genomen en transformatieplannen beoordeeld worden door zorgverzekeraars. Dit terwijl gemeenten al toenemende druk op beschikbare budgetten ervaren. Dit laat een discrepantie zien tussen beleidsambities en de posities die betrokkenen krijgen om beleidsveranderingen te kunnen realiseren.
De procesreflex
Een andere dynamiek betreft de ‘procesreflex’. Problemen in de zorg worden voorbij stelselgrenzen ervaren en beleidsdoelen worden daarmee omvattender en abstracter geformuleerd. Dit gaat gepaard met sturing op proces. Illustratief is de opkomst van zogenoemde vage beleidsfiguren, om partijen te faciliteren over (nieuwe) grenzen in regelgeving en financiering samen te werken. Processturing is belangrijk omdat het ruimte biedt voor regionale verschillen en professionele netwerken in staat stelt om elkaars domein te leren kennen. Maar te eenzijdige sturing op proces, waarbij beleidskeuzes (te) lang worden uitgesteld, brengt het risico met zich mee dat verandering in de praktijk wordt verhinderd. Bestuurders en professionals worstelen met de onzekerheden voor hun eigen organisatie of professie. Ze ervaren gebrek aan garantie op voldoende middelen of consistent overheidsbeleid. In dat licht is het niet verrassend dat partijen uit het IZA stappen.
Herijking onderlinge posities
De urgentie om de organisatie van zorg te hervormen is voelbaar. Partijen delen veelal de ambitie voor een houdbaar zorgsysteem. Het benaderen van problemen in het zorg- en welzijnsdomein vraagt echter om meer dan processturing op regionale samenwerking en het aanmoedigen van een beweging naar de voorkant. Een herijking is nodig van onderlinge posities en onevenwichtige verdeling van middelen. Om werkbare oplossingen te realiseren is duidelijkheid nodig over beleidskeuzes op de langere termijn en de rol van regionale samenwerking daarin. Hoe draagt dit bij? En met welke benodigde posities en ondersteuning? Reflectie daarop is nodig om lokale oplossingen te bestendigen voorbij de huidige stelselgrenzen.
———————————–
Door: Sarah van Duijn, universitair docent bij de afdeling Bestuurswetenschap en Politicologie aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Ook is ze verbonden aan het Talma Instituut dat zich richt op onderzoek naar institutionele barrières voor optimale zorg. En: Oemar van der Woerd, postdoctoraal onderzoeker Healthcare Governance aan de Erasmus School of Health Policy & Management, Erasmus Universiteit Rotterdam.
Beiden schreven een proefschrift over een zorghervorming van het afgelopen decennium. Het proefschrift van Sarah richtte zich op de hervorming van langdurige zorg en onderzocht de spanningen die voortkwamen uit incongruente doelen van de hervorming alsmede op de totstandkoming van samenwerking tussen betrokken partijen. Het proefschrift van Oemar richtte zich op netwerkvorming in de ouderen- en ziekenhuiszorg en ontrafelt de bestuurlijke constructie van ‘de regio’ zoals dominant in het beleidsadagium De Juiste Zorg op de Juiste Plek en het IZA.
Beste Oemar van der Woerd en Sarah van Duijn,
Ik wil graag reageren op jullie interessante opinieartikel over de discrepantie tussen “beleid “ en “uitvoering” m.b.t. zorghervormingen. Ik betrek daar ook jullie proefschriften bij. ( ik heb deze gelezen , maar ik geef aan dat ik deze niet tot in elk detail uitvoerig heb bestudeerd).
Jullie geven aan dat de in- c.q. doorvoering van zorghervormingen “geen vanzelfsprekendheid is in een beleidscontext die gericht is op de prestaties van zorgorganisaties en professionals binnen institutionele kaders en leidt daarom tot ingewikkelde uitvoeringskwesties. Niet voor niets laat de sensitiviteit rond het Integraal Zorgakkoord (IZA) zien dat grote beleidsambities lastig te realiseren zijn.” Allereerst wil ik enkele stevige nuanceringen maken bij de “prestatiegerichte beleidscontext”. Vrijwel alle institutionele zorgsectoren ( cure, care, GGz , VG , wijkverpleging, ZBC-en, enz.) kennen omzetplafonds/aanneemsommen/budgetten , vaak ook nog aangevuld met volumeplafonds. De z.g.n. prestatiebekostiging bestaat in de praktijk niet of nauwelijks. Dit geldt zelfs ook voor de vrijgevestigde medisch specialisten in de ziekenhuizen. Zij onderhandelen met het ziekenhuisbestuur ( en dus niet met zorgverzekeraars) over de totale honorariumsom , die men vervolgens onderling verdeeld. Dit geldt niet voor de paramedische sectoren ( incl. de geneesmiddelen). Die worden echter geconfronteerd met een zeer stringente en ( te??) strakke tarieven. In de praktijk hebben we dus geen prestatiebekostiging , maar een “attributie-economie”. Het bekostigingssysteem is feitelijk een verdeelmodel , waarbij bepaalde uitgangspunten uit de “hoofdlijnenakkoorden en b.v. het IZA”, worden betrokken. Ik kan dus jullie uitgangspunt dat de uitvoering van zorgtransformaties wordt gefrustreerd c.q. leidt tot discrepantie tussen beleid en uitvoering door de “prestatiegerichte beleidscontext” niet onderschrijven. Immers die prestatiebekostiging bestaat – in zeer grote mate – juist niet. !! Maar ik onderschrijf wel jullie stelling dat “zorgtransformaties steeds weer discrepanties bloot leggen tussen beleid en uitvoering. “ Maar dus op andere gronden. Dat wil ik graag toelichten. In dat kader maak ik onderscheid tussen de regierol en de inspeelrol van de overheid en in het verlengde van zorgverzekeraars/zorgkantoren/ gemeenten. Onder de regierol versta ik de authentieke verantwoordelijkheden van de overheid om een aantal thema’s te regelen en te organiseren omdat geen andere actor dit kan , gezien de algemene toegankelijkheid en solidariteit. Laat men dit over aan actoren in het veld dan krijgt men deel-toegankelijkheid en deelsolidariteit. En alleen de overheid kan dit via wetgeving regelen en (laten) organiseren*. We kunnen denken aan thema’s zoals: de aard en omvang van het basispakket , inkomensafhankelijke premies in de ZvW , WLZ en WMO, zorgtoeslag en wettelijke regelingen zoals de acceptatie- en zorgplicht van zorgverzekeraars, de verevening, enz. . De inspeelrol betreft de houding /gedrag van de overheid/zorgverzekeraars/zorgkantoren/gemeenten t.o.v. de uitvoering van de directe zorgverlening. Die uitvoering en de dynamiek daarin zijn voor de overheid/zorgverzekeraars/ zorgkantoren/gemeenten en zelfs ook in zekere mate ook voor instellingsbestuurders min of meer autonome processen. En vanuit het beleid kan men bepaalde dynamieken steunen of niet. **
Maar wat gebeurt er dan?
De overheid/c.s. “vertalen” vraagstukken, die in het kader van de regierol moeten worden opgelost, naar de “inspeelrol”. M.a.w. de inspeelrol wordt ge- (mis-??) bruikt voor de regierol. Een factor die hierin meespeelt, is het “ontbreken van voldoende vertrouwen “ van de overheid /c.s. in de uitvoering van de zorg op de werkvloer. Dat leidt dan tot steeds meer nieuwe wet- en regelgeving/ formats/monitoringen/tussen-en intrimrapportages/enz./enz./. . . Als je het IZA-document leest , 117 pagina’s, dan krijg je twee keer de tranen in de ogen, een keer van vreugde en een keer van verdriet. Bij het eerste deel van vreugde met passages zoals patiënt centraal , meer eigen regie, kwaliteit en toegankelijkheid, solidariteit, enz.. Bij het – grootste- tweede deel van verdriet; het gaat dan over vaste formats, projectuitwerkingen, business-cases, monitoren , tussen- en intrimrapportages, ingewikkelde overlegstructuren, brede regionale afstemming, enz.. Waar is het vertrouwen in de werkvloer!!! Vele organisaties hebben gaan niet meer in op de “verleidingen van de IZA-honingpotten”. Men heeft zelf business-cases opgesteld en die zijn vaak zeer positief in termen van kwaliteit en efficiency en hebben terugverdientijden van 2 a 3 jaar. Hoe mooi wil je het hebben!! Daar heb je geen ingewikkelde , bureaucratische IZA-procedures*** voor nodig.
In jullie onderzoeken wordt ook – terecht uiteraard – veel aandacht besteed aan “netwerken en regionale samen-werking “. Ik krijg de indruk- mede door opmerkingen als “vage beleidsfiguren”, mogelijk ook nog benoemd c.q. ingeschakeld door de overheid- dat het toch vooral een “top-down benadering “ is. En de vraag is , hoe effectief dat is. Ik ben van mening dat het effectiever is om de “netwerk – en regionale structuur ” te laten aansluiten op de initiatieven op de werkvloer. En dus niet andersom, zoals b.v. in Zeeland. Daar heeft men eerst een -in mijn ogen- ongelooflijk ingewikkelde regionale overlegstructuur opgezet en men gaat nu zoeken naar projecten. Daar heeft men vanuit de IZA -pot miljoenen voor gekregen. Ik gun Zeeland natuurlijk alle succes, maar ik betwijfel of dit wel een effectieve werkwijze is. Er zijn ook veel initiatieven waar men de omgekeerde – in mijn ogen met een grotere kans op succes – volgorde heeft gevolgd.
In jullie opinieartikel benoemen jullie de snel stijgende zorgkosten niet expliciet als argument voor de zorgtransformaties. In de proefschriften wordt dit wel genoemd. Ik wil daar de volgende opmerking over maken. Laten we eens kijken naar de het niveau en de ontwikkeling zorgkosten. In hoofdstuk III van geciteerde boek* heb ik de ontwikkeling van de zorgkosten geanalyseerd. Met de volgende conclusies : 1. De zorgkosten bewegen zich al jaren – los van de coronaperiode ( vooral een noemerkwestie) – rond de 10% á 10,5%. En ook in de komende kabinetsperiode blijft dat globaal zo. 2. De zorgsector is niet het “ koekoeks-jong is dat andere collectieve uitgaven uit het nest duwt”. Het is eerder andersom. Dat betekent uiteraard niet dat er geen prioriteiten-stellingsopgave op macroniveau is. Die is er altijd , of bepaalde uitgavencategorieën mee of tegenvallen. Maar ik pleit er wel voor om van de juist data uit te gaan bij die prioriteiten-discussie. Laten we dus realistisch zijn en geen paniektoestanden oproepen. Dat werkt verlammend , met name op de werkvoer. En die werkvloer hadden we en hebben we hard nodig. Geef die het vertrouwen. Dat heeft de werkvloer de afgelopen 54 jaar verdient!!
En met die laatste opmerking kom ik op het meer centraal stellen van de dynamiek op de werkvloer.
GA UIIT VAN DE DYNAMIEK op de WERKVLOER!
Dit staat naast de thema’s van de regierol van de overheid/c.s. .
Ik heb bovenstaand reeds gewezen op de essentiële, min of meer autonome dynamiek op de werkvloer. Die dynamiek beperkt zich niet tot de “eigen” werkvloer , maar gaat daar overheen. Denk b.v. aan de vele concrete zorginitiatieven waarbij vanuit het ziekenhuis patiënten in hun thuis-situatie worden ondersteund en begeleid ( substitutie naar de nulde lijn). Uit data in de NVZ Factsheet (februari 2025****) kan worden afgeleid dat de verschuiving vanuit het ziekenhuis naar de nulde lijn steeds sneller gaat. In 2024 maakt 94% van de ziekenhuizen gebruik van beeldbellen, dat was in 2019 51%. Het aantal beeldbelconsulten was in 500 per kwartaal in 2019 en ruim 9000 per kwartaal in 2024. Het aantal COPD-telemonitoringverrichtingen nam toe van 1% in 2019 naar 25% in 2024 van de betreffende patiënten. Kortom we gaan : VAN: De PATIENT gaat naar het ZIEKENHUIS
NAAR: Het ZIEKHUIS gaat naar de PATIENT.
We zien een soort bewustwordingsproces bij bestuurders van zorginstellingen en hun relatie/verbinding met de werkvloer ontstaan. Innovatie gebeurde , gebeurt en blijft – ook in de toekomst- gebeuren op de werkvloer. De werkvloer wordt daarbij aan de ene kant “gepusht” door ontwikkelingen en veranderingen bij patiënten (naast demografisch en epidemiologische factoren, zien we meer eigen regie bij beter geïnformeerde patiënten) en bij de veranderende zorgprofessionals ( te kenmerken door een verandering in hun oriëntatie: van VOOR de PATIENT , via MET de PATIENT naar DOOR de PATIENT) De werkvloer wordt aan de andere kant “gepusht ” door nieuwe “technologische en wetenschappelijke ontwikkelingen”. Nieuwe ontwikkelingen die vaak mede door die werkvloer tot stand komen. Innovaties en zorgtransformaties worden niet ontwikkeld en geïmplementeerd in de “boardrooms “ in Den Haag of in die van zorgverzekeraars, zelfs niet in de boardrooms van zorginstellings-bestuurders. Deze ontwikkelingen zijn niet uniek voor de zorg, we zien vergelijkbare ontwikkelingen in het bedrijfsleven. Ik refereer hier aan een publicatie van Rene Raaijmakers over het ontstaan van ASML*****.
ROL ZORGINSTELLINGSBESTUURDER. Moet de bestuurder dan maar alles accepteren wat er op de werkvloer gebeurd en in het beleid en de middelentoedeling te “belonen” ? Nee, natuurlijk. Een ziekenhuisbestuur heeft de eindverantwoordelijkheid voor de totale organisatie. Het ziekenhuisbestuur stelt – met de organisatie- een “visie , strategie en beleid ”op. Dit is het uitgangspunt en beoordelingskader bij de prioritietstelling m.b.t. ( innovatie-) activiteiten op de werkvloer. En dus ook voor de middelentoedeling. Het is belangrijk voor het draagvlak van de prioriteitenstelling , dat die “visie” wordt opgesteld met een intensieve inbreng van de geledingen en de werkvloer. Het kan zijn dat de raad van bestuur beslissingen neemt om b.v. middelen te heralloceren van het ene onderdeel naar een ander onderdeel. Dat kan lastig zijn , maar het nemen van prettige en vervelende beslissingen is de taak van een raad van bestuur. De – met breed draagvlak opgestelde – “visie” functioneert voor de werkvloer als een richtinggevend kader voor “innovatieprojecten” op en door de werkvloer. Daar gaat dus een zekere sturing vanuit. M.b.t. tot de “buitenwereld” moet natuurlijk de ziekenhuisbestuurder de “buitenwereld“ scannen en er contacten hebben , mee overleggen en onderhandelen over spreiding en concentratie van functies , over aanneemsommen/ omzetplafonds , over volumeplafonds, enz.. MAAR , vertaal de “buiten”-wereld naar “binnen “ (lees de werkvloer) OF ga vanuit de zorgdynamiek op je ( eigen !!!) werkvloer naar die “buitenwereld”. Wat ik nu nog veel zie, is dat bestuurders van zorginstellingen de “buitenwereld” ge- c.q. misbruiken om de dynamiek op de “eigen” werkvloer in te “dammen”. ( B.v. dit mag niet van zorgverzekeraars of hiervoor betalen ze niet. ******) Kortom , dit vraagt om een ander soort leiderschap dan we gewend waren en nog steeds ( veel??) zien.
IZA is niet de HEILIGE GRAAL,
Het IZA wordt door sommigen/velen gezien als een soort “heilige graal” voor de oplossing van de zorgdilemma’s. Uit het voorgaande kan worden afgeleid dat ik daar mijn twijfels bij heb, indien men niet de “bureaucratie” zeer sterk terugdringt*** MAAR vooral als men niet uitgaat van het “primaat” van de werkvloer als het gaat om “innovatie en transformatie in de zorg gaat. De suggestie dat het IZA die dynamiek veroorzaakt, oproept , luxeert , is echt een overschatting van de IZA-impact. ( zie ook bovenstaande opmerkingen over het IZA)
SLOT.
Tot zover enkele opmerkingen over jullie interessante opinieartikel (en jullie proefschriften). Mochten jullie eens willen door discussiëren dan ben ik natuurlijk gaarne bereid.
Hartelijke groet,
Guus van Montfort.
****** Met de huidige omzetplafonds/aanneemsommen wordt de meeste “innovatie” impliciet gewoon betaald. Zeker nu steeds meer zorgverzekeraars hiermee gaan werken. Zoals bij het AvL. Als “innovatie “ tot echt nieuwe , tot nu toe niet bestaande oplossingen leidt , dan moet er een discussie plaatsvinden over het basispakket.
* In zeker zin zou je zorgverzekeraars “uitvoeringsorganisaties ” noemen, een soort “ZBO” noemen, waar het betreft de “zorgverzekeringsmarkt ”. Juridisch-bestuurlijk klopt dat natuurlijk niet , maar wel als je materieel/functioneel kijkt.
** Voor meer toelichting over dit onderscheid verwijs ik naar mijn boek “De toekomst van de Zorg en van het Zorgstelsel.”
*** Nog ter illustratie van de IZA-bureaucratie: Zelfs ex-minister Kuipers wierp allerlei ” verkeersdrempels, stopborden, stoplichten die vaak op rood staan en nog veel meer verkeersregels” op. Lees de 117 pagina’s van het oorspronkelijke IZA en de ” midterm review IZA d.d. 4 juni 2024 va VWS , 5 pagina’s en de bijlagen , samen 558 pagina’s. (namelijk 558=7+4+7+36+55+48+8+148+11+2+56+52+51+20+61). Ik vraag mij wel eens af wie deze midtemreviews gelezen heeft.
**** Guus van Montfort. De Integratie van de ( vrijgevestigde) medisch specialisten in de ziekenhuisorganisatie. Tweede herziene druk. SWP, Amsterdam , 2025.
***** Ik wil verwijzen naar de werkvloerdynamiek bij ASML en waarom dit een van de redenen is dat ASML zo’n groot succes is geworden. De raad van bestuur zag in dat het succes van ASML afhing van of het zou lukken de chipmachines aan de praat te krijgen (zie Raaijmakers, 2022). En die worden ontworpen, bedacht, ontwikkeld en geïmplementeerd op de werkvloer en niet in de board-room. Dus de RvB van ASML zette haar deur niet open opdat de medewerkers zomaar konden binnenlopen (dat heette in sommige kringen toen modern leiderschap). Nee, men zette de deur open opdat ze er zelf uit konden lopen naar de werkvloer. Ter toelichting een voorbeeld waartoe dit leidde. De voorzitter van de RvB sprak een van de medewerkers op de werkvloer over wat er goed was gegaan deze week en of er punten waren waar hij hulp kon geven. Er was een probleem met speciale lenzen voor die chipmachines. En dat leidde ertoe dat hij de volgende maandagochtend met die medewerker in de auto naar de fabriek van Carl Zeiss in Jena reed. De ASML-medewerker kon aan de medewerker van Carl Zeiss uitleggen wat er aan die lenzen moest veranderen. Dus niet de RvB-voorzitters communiceerden (immers ze hadden er totaal geen verstand van!), maar zij ondersteunden en faciliteerden hun professionals op de werkvloeren.
***** Ik wil verwijzen naar de werkvloerdynamiek bij ASML en waarom dit een van de redenen is dat ASML zo’n groot succes is geworden. De raad van bestuur zag in dat het succes van ASML afhing van of het zou lukken de chipmachines aan de praat te krijgen (zie Raaijmakers, 2022). En die worden ontworpen, bedacht, ontwikkeld en geïmplementeerd op de werkvloer en niet in de board-room. Dus de RvB van ASML zette haar deur niet open opdat de medewerkers zomaar konden binnenlopen (dat heette in sommige kringen toen modern leiderschap). Nee, men zette de deur open opdat ze er zelf uit konden lopen naar de werkvloer. Ter toelichting een voorbeeld waartoe dit leidde. De voorzitter van de RvB sprak een van de medewerkers op de werkvloer over wat er goed was gegaan deze week en of er punten waren waar hij hulp kon geven. Er was een probleem met speciale lenzen voor die chipmachines. En dat leidde ertoe dat hij de volgende maandagochtend met die medewerker in de auto naar de fabriek van Carl Zeiss in Jena reed. De ASML-medewerker kon aan de medewerker van Carl Zeiss uitleggen wat er aan die lenzen moest veranderen. Dus niet de RvB-voorzitters communiceerden (immers ze hadden er totaal geen verstand van!), maar zij ondersteunden en faciliteerden hun professionals op de werkvloeren.