Kern van het probleem bij de verbetering van SEH-zorg is dat de kwaliteit van zorg, zoals deze in de breedte van een afdeling spoedeisende hulp (SEH) wordt geboden, tot op heden niet of nauwelijks inzichtelijk is. Zolang dat inzicht ontbreekt, is elke discussie over de toekomstige inrichting van die zorg gebaseerd op veronderstellingen en sentiment. Evenmin dragen aanvullende kwaliteitseisen dan aantoonbaar bij aan meer kwaliteit, terwijl ze wel kosten met zich mee brengen.
Het vaststellen van toepasbare en onderling samenhangende structuur-, proces- en uitkomstindicatoren met betrekking tot de SEH-zorg, en het verzamelen van objectieve SEH-data, zijn noodzakelijke stappen op weg naar een meer onderbouwde discussie over de organisatie en optimalisatie van intramurale spoedzorg. Daarbij is het creëren van kwaliteitsgerichte omstandigheden in SEH’s een conditio sine qua non. Optimalisatie van het landelijke SEH-netwerk behoeft ambitie en investeringen, in de eerste plaats in het specialisme zelf.

Emancipatie met spoed

Een kwaliteitsslag maken met SEH-zorg begint met versteviging van het specialisme spoedeisende geneeskunde. Dit domein is nog onvoldoende geëmancipeerd binnen het medisch specialistische zorglandschap. Zo vormt de spoedeisende geneeskunde een witte vlek op de kaart van de Nederlandse wetenschap. Hoewel het vakgebied zich internationaal nadrukkelijk profileert, lijken beleidsmaatregelen die dit mogelijk kunnen maken in Nederland op landelijk, universitair en facultair niveau achterwege te blijven. Het is aan de universitair medische centra om samen met de NVSHA hierin een voortrekkersrol te vervullen, bijvoorbeeld door SEH-artsen^knmg als hoogleraar aan te stellen.
De opleiding tot SEH-arts^knmg in Nederland is beperkt tot 3 jaar, terwijl de brede inhoud van het vak en bijbehorende benodigde competenties vragen om ten minste 5 jaar. De ruimte voor verdere specialisatie, training en opbouw van ervaring in de spoedeisende geneeskunde bepaalt mede het competentieniveau van de specialist aan het einde van zijn/haar opleiding en daarmee in de SEH. KNMG en FMS zouden, opnieuw samen met de NVSHA, het voortouw moeten nemen om die ruimte te vergroten. Omwille van duurzaam hoge kwaliteit van SEH-zorg is het essentieel dat alle belanghebbenden dezelfde emancipatiedoelstellingen voor het domein spoedeisende geneeskunde voor ogen hebben.

Omstandigheden SEH

Ook opnieuw kijken naar de organisatie van onze SEH-afdelingen hoort tot de noodzakelijke investeringen in kwaliteitsverbetering. Als we daadwerkelijk een kwaliteitsslag op de SEH’s willen maken, is het aan te bevelen om te beginnen met de aanpak van crowding. Een succesvolle aanpak van crowding heeft namelijk aantoonbaar positieve effecten op zowel patiëntenzorg als op de tevredenheid van SEH-medewerkers.
Crowding is de situatie waarbij de vastgestelde behoefte aan spoedeisende hulp de beschikbare middelen voor patiëntenzorg in de SEH, het ziekenhuis of beide overschrijdt. Al in 2012 kampte 68 procent van alle SEH’s in Nederland meerdere keren per week tot dagelijks met periodes van overmatige drukte en sindsdien is deze problematiek voortdurend toegenomen. SEH-crowding staat niet alleen haaks op kwaliteit van zorg voor patiënten in en buiten de SEH, maar veroorzaakt ook extra kosten binnen en buiten het ziekenhuis en heeft een sterk negatieve impact op SEH-medewerkers. De grootste uitdaging voor afdelingen SEH is namelijk niet het vinden van de juiste mensen, maar het creëren van de juiste werkomstandigheden om mensen te behouden.
De SEH is een van de meest uitdagende werkplekken in het ziekenhuis en er werken ambitieuze verpleegkundigen en artsen genoeg in de zorg. Echter, de zorg- en werkomstandigheden welke overmatige drukte steeds vaker met zich meebrengt in de SEH, accepteren we nergens anders in het ziekenhuis, op geen enkele andere afdeling. Daardoor kiezen steeds minder mensen voor de SEH als werkplek, hoe mooi deze werkplek op de inhoud ook is. En vooral, daardoor is de vroegtijdige uitstroom van professionals hier groot.
Het ontstane personeelsgebrek wordt inmiddels lukraak toegevoegd aan de lijst van ongestaafde argumenten om het aantal SEH’s te reduceren De discussie zou echter moeten gaan over het onderliggende probleem: ontoereikende kwaliteitsgerichte omstandigheden in de SEH.

Kwaliteitskader SEH

Tot op de dag van vandaag ontbreekt in Nederland een adequate richtinggevende Kwaliteitsstandaard organisatie van SEH-zorg. Wat in de afgelopen 10-15 jaar aan rapporten beschikbaar is gekomen, vormt een lappendeken van algemene aanbevelingen en platte personeelsnormen. De inrichting van SEH-zorg is daarmee vooralsnog een lokale aangelegenheid gebleven met een enorme praktijkvariatie door het SEH-netwerk heen. Een minimale niet vrijblijvende SEH-standaard, waarin duidelijk een aantal structuur-, proces- en uitkomstindicatoren staan beschreven, is nodig om de geleverde kwaliteit op de verschillende SEH’s te kunnen vergelijken. Hierbij kunnen, naast de beschikbare internationale voorbeelden (bijvoorbeeld uit het Verenigd Koninkrijk of Australië), de Kwaliteitsstandaard Organisatie van Intensive Care uit 2006 en 2016 goed tot voorbeeld dienen. Over de permanente aanwezigheid en beschikbaarheid van een SEH-arts^knmg, of in ieder geval het streven naar diens aanwezigheid binnen een afzienbare termijn, behoort geen discussie meer te zijn. Naast aandacht voor de (verticale) inbedding van SEH’s in individuele ziekenhuizen, zou zo’n SEH-standaard ook nadrukkelijk aandacht moeten besteden aan een niet-vrijwillige (horizontale) inbedding van SEH’s in het landelijke SEH-netwerk. Op deze manier valt nog veel te winnen in het optimaliseren van het SEH-netwerk.

Kwaliteitsregistratie Stichting NEED

Ook met data-driven werken kunnen SEH’s hun voordeel doen, met de intensive care als voorbeeld. Naar analogie van Stichting NICE voor IC’s heeft een aantal SEH’s in 2016 Stichting NEED opgericht (Netherlands Emergency department Evaluation Database), een kwaliteitsregistratie voor alle patiëntenzorg in de SEH. De NEED meet en vergelijkt de kwaliteit van acute zorg in Nederland te door structureel betrouwbare data van deelnemende SEH’s te verzamelen, met als doel de kwaliteit te verbeteren en transparantie te vergroten. Zo’n database met een wettelijke grondslag zal ons in staat stellen de verleende zorg in SEH’s met elkaar te vergelijken en kan ons zo helpen de besluitvorming over verbetering van SEH-zorg te onderbouwen, zowel in een individuele SEH als in het landelijke SEH-netwerk. Inmiddels nemen 12 SEH’s deel en hebben meerdere SEH’s deelname in overweging. Om voldoende data te kunnen verzamelen en een volledig inzicht te verkrijgen, zou elke SEH in Nederland aan deze registratie mee moeten doen.

Bekostiging acute zorg

Op macroniveau zijn er geen aanwijzingen dat concentratie een kostenbesparing in SEH-zorg oplevert. Dit blijkt uit zowel internationaal onderzoek als Nederlands onderzoek van de Erasmus Universiteit en de Technische Universiteit Delft. Als er al kostenbesparingen in een ziekenhuis worden gerealiseerd door het terugbrengen van het aantal SEH’s, lijken deze teniet te worden gedaan door oplopende vervolgkosten. De vraag is of het sap het persen nog waard is. Toch ervaren veel ziekenhuizen de SEH-zorg vooral als een kostenpost. Dat blijft een belangrijk punt bij de financiering van de acute zorg. Een aparte staffel bij de zorginkoop voor SEH-zorg zou een goede eerste stap zijn. Zolang acute zorg niet separaat en meer transparant wordt bekostigd, waarbij ook daadwerkelijk naar benodigde capaciteit in een regio wordt gekeken, zal menig ziekenhuis de reflex behouden de kosten van SEH-zorg te drukken en vooral de selectieve zorg zo optimaal mogelijk te plannen. Dit is een basisoorzaak van crowding, sterker nog: het huidige financieringssysteem creëert in de discussie rond de SEH-zorg een selffulfilling prophecy.

Goed functionerend SEH-netwerk

De verwachting is dat ook de komende jaren het aantal SEH-patiënten niet drastisch zal afnemen en de zorgdruk in de SEH’s zal blijven toenemen. Niet alleen vanwege demografische ontwikkelingen, maar ook doordat steeds meer zorg buiten het ziekenhuis geboden gaat worden. Ziekenhuizen worden daarmee weliswaar efficiënter, maar ook minder flexibel. Een goed functionerend SEH-netwerk is daarbij het veiligheidsventiel van ons zorglandschap. In dit veranderende landschap zal de rol van SEH’s de komende jaren alleen maar groter worden. Op deze ontwikkeling wordt onvoldoende geanticipeerd. Meer dan ooit tevoren behoeft optimalisatie van het SEH-netwerk ambitie en investering in de breedste zin van het woord.