In antwoord op schriftelijke Kamervragen heeft minister Kuipers (VWS) laten weten dat “het verminderen van het aantal SEH’s geen doelstelling is”. Tegelijkertijd merkt hij op dat “met de stijgende vraag naar acute zorg en het toenemende tekort aan zorgprofessionals, de toegankelijkheid van kwalitatief goede acute zorg voor iedereen in Nederland niet kan worden geborgd als er niets gebeurt”.

Hoewel nog niet duidelijk is hoe het toekomstbestendige acute zorglandschap er precies uit komt te zien, ligt een reductie van het aantal SEH’s – hoewel dus geen doel op zich – wel degelijk in de lijn der verwachting. En dat brengt, zo heeft het verleden al veelvuldig laten zien, moeilijke beslissingen met zich mee. Wie moet deze knopen gaan doorhakken? De minister heeft aangegeven voor de zomer te komen met een nadere uitwerking van zijn uitgangspunten, waarna de “keuzes van zorgaanbieders en zorgverzekeraars” leidend zullen zijn. Maar hoe realistisch is het dat zij in onderlinge samenwerking ook de lastige keuzes zullen maken? Of is hiervoor wellicht meer nodig?

Geen overeenstemming over voor- en nadelen

Om hier beter zicht op te krijgen hebben we met behulp van documentenanalyse, focusgroepen en interviews de standpunten van alle belangrijke stakeholders vanuit een multidisciplinair perspectief zo objectief mogelijk in kaart gebracht en geanalyseerd. De belangrijkste bevindingen van ons nog niet gepubliceerde onderzoek kunnen als volgt worden samengevat.

Er blijkt onder stakeholders geen overeenstemming te bestaan over de precieze voor- en nadelen van concentratie van SEH-zorg in minder ziekenhuizen. De genoemde voordelen hebben betrekking op verbeterde kwaliteit van (hoog)complexe acute zorg, oplossingen voor personeelstekorten en kostenbesparingen. De genoemde nadelen zijn onder meer de samenhang van SEH-zorg met het ziekenhuis als geheel, langere reistijden voor patiënten en maatschappelijke tegenstand. Deze voor- en nadelen worden over en weer in twijfel getrokken en de wetenschappelijke literatuur biedt helaas (nog) geen uitsluitsel.

Tegengestelde belangen

Daar komt bij dat tegengestelde (financiële) belangen het debat nog ingewikkelder maken. Er liggen gevoelige afwegingen op tafel waarbij de bredere publieke belangen ten aanzien van de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van acute zorg niet altijd stroken met de eigen belangen van de betrokken stakeholders. Zo houden ziekenhuizen, medisch specialisten en lokale/regionale overheden om verschillende redenen – zoals inkomsten, status en werkgelegenheid – graag vast aan ‘hun’ SEH. Bovendien kunnen de verschillende publieke en eigen belangen ook onderling botsen. De huidige patstelling is op zich dan ook logisch te verklaren. Maar hoe deze te doorbreken?

Besluitvorming

Ook over het antwoord op deze vraag verschillen de meningen. Het algemene beeld dat uit ons onderzoek naar voren komt is dat besluitvorming op nationaal niveau in combinatie met voldoende ruimte voor regionaal maatwerk voor een doorbraak zou kunnen zorgen. Zonder centrale besluitvorming lijkt SEH-zorg alleen te worden geconcentreerd na een eerdere ziekenhuisfusie of wanneer, zoals in de regio Drenthe Zuidoost-Groningen, sprake is van een breed gedragen gevoel van urgentie. Deze afhankelijkheid van zogeheten ‘burning platforms’, met de bijbehorende risicovolle crisissituaties, vormt geen wenselijk uitgangspunt voor de beoogde veranderingen.

Nieuwe aanpak nodig

Om bij concentratievraagstukken zoals voor de SEH’s gestructureerd en consistent beleidsbeslissingen te kunnen nemen, is een nieuwe aanpak nodig. Ten eerste bestaat er dringend behoefte aan meer empirische evidentie over de voordelen van concentratie, zodat de discussie over het optimale aantal SEH’s op basis van feiten gevoerd kan worden. Een uniforme kwaliteitsregistratie, zoals de Netherlands Emergency department Evaluation Database (NEED), kan hieraan een nuttige bijdrage leveren. Vervolgens kan er dan, als doorontwikkeling van het in 2020 door het Zorginstituut Nederland vastgestelde Kwaliteitskader Spoedzorgketen, een cijfermatig onderbouwd landelijk normatief kader van minimale vereisten worden vastgesteld. Dit kader vormt daarmee het bindende raamwerk voor regionale uitwerking en implementatie.

Doorzettingsmacht

En hoewel het uiteraard belangrijk blijft alle stakeholders zoveel mogelijk mee te nemen bij beslissingen omtrent de concentratie en spreiding van SEH-zorg, lijkt het ten tweede onvermijdelijk om te zorgen voor doorzettingsmacht als een impasse dreigt. Dit ligt in de Nederlandse ‘zorgpolder’ gevoelig en is, zoals de recente gang van zaken inzake de beoogde concentratie van kinderhartchirurgie heeft laten zien, niet zonder uitdagingen. Besluitvorming dient in dat geval bovenal transparant en objectief te zijn. En daarnaast is het, om een transitie te vergemakkelijken, belangrijk dan ook oog te hebben voor de ‘verliezers’ van concentratie en hen op een passende wijze (tijdelijk) te compenseren.

Nanne van Velzen was ten tijde van dit onderzoek promovendus, Richard Janssen is emeritus-hoogleraar en Marco Varkevisser is hoogleraar. Allen zijn verbonden aan Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM).