Vanuit het zorgstelsel bezien zijn PROM’s aantrekkelijk omdat ze veelal aansluiten bij de gezondheidsbeleving van een patiënt, zoals de kwaliteit van leven. Het gaat niet alleen om het behalen van het medische doel van de behandeling, maar veelal ook over bijwerkingen en het effect van het geheel op de kwaliteit van leven van de patiënt.
Kritiek op gebruikelijke indicatoren
PROM’s komen op een bijzonder goed moment. De gebruikelijke indicatoren worden stelselmatig bekritiseerd, mede omdat veel niet voorspellend zijn voor goede uitkomsten. Tegelijkertijd is de roep vanuit de beleidswereld om de bekostiging van zorg te baseren op kwaliteit in plaats van productie groter dan ooit. PROM’s voldoen daarom aan een grote behoefte.
Opnieuw stijging registratielast
In de regel vereisen PROM’s een voor- en een of meer nameting(en), ook buiten het primaire proces. Zorgaanbieders kunnen zich daarom opmaken voor een nieuwe stortvloed aan meetinstrumenten en de bijbehorende gegevensverzameling. Hierdoor is makkelijk te voorzien dat zorgaanbieders over enkele jaren wederom zullen klagen over stijging van de registratielast.
Daarbij zijn de huidige klachten over de registratielast als gevolg van de bestaande indicatoren grotendeels terecht. De forse inspanning om de gegevens te verzamelen, staat niet in verhouding tot het gebruik van de gegevens door zorgaanbieders zelf, patiënten, zorginkopers en toezichthouders. Het is de vraag of de huidige kwaliteit van zorg niet beter zou zijn geweest zonder de registratie van kwaliteitsindicatoren.
Toch lijken overheid en zorgverzekeraars zich daar weinig van aan te trekken. DOT-tarieven worden eenvoudig met publiek geld verhoogd om de extra meetkosten te compenseren, en zorgverzekeraars dringen nadrukkelijk bij de zorgaanbieders aan PROM’s te meten. Dat is begrijpelijk, omdat beiden handelen in de geest van het zorgstelsel. Een stelsel dat is gebaseerd op concurrentie tussen zorgaanbieders op prijs en kwaliteit. Zonder kwaliteitsinformatie zal de concurrentie zich enkel richten op de prijs en leiden tot een race to the bottom van de kwaliteit van zorg.
PROM’s dienen te veel doelen
Is de extra PROM’s-registratielast voor de zorgaanbieders dan een voorbeeld van l’histoire se répète? Misschien. Net als bij de bestaande kwaliteitsindicatoren geldt dat de PROM’s (te) veel doelen dienen. PROM’s genereren informatie om 1. de behandeling van de betreffende patiënt te verbeteren, 2. de kwaliteit van zorg voor alle patiënten te verbeteren, 3. de cliënt de ondersteunen bij de keuze tussen zorgaanbieders, 4. zorginkopers te ondersteunen bij het inkopen van doelmatige zorg en mogelijk ook 5. de Inspectie voor de Gezondheidszorg te ondersteunen bij het toezichthouden.
Bij de bestaande indicatoren bleek juist het tegelijkertijd nastreven van deze doelen te leiden tot een zware registratielast en vervolgens tot het vervallen van de belangrijkste indicatoren. Individuele indicatoren dienen immers vrijwel nooit alle doelen. Vervolgens bleken zorgaanbieders, ook begrijpelijk, zich vooral in te zetten voor indicatoren die verbeterinformatie opleverden, waardoor indicatoren voor cliëntkeuze- en zorginkoopinformatie niet of nauwelijks werden verzameld. Dat gebeurde onder het oog van bureau Zichtbare Zorg, dat zich steeds inzette om wel uitkomstindicatoren te verzamelen.
Verschillende eisen
Er is sindsdien weinig veranderd. Ook voor PROM’s geldt dat aan een PROM gericht op verbetering van een behandeling van een patiënt andere eisen worden gesteld dan aan een PROM waarmee zorgaanbieders onderling kunnen worden vergeleken. En ook voor PROM’s geldt dat zorgaanbieders als groep geen belang hebben bij PROM’s waarmee ze onderling kunnen worden vergeleken. dat zorgaanbieders veel tijd en kosten moeten steken in de ontwikkeling en verzameling en dat de opvolger van Zichtbare Zorg (het Kwaliteitsinstituut) het belang van zorginkoopinformatie benadrukt. En ook nu is dat geen garantie dat het zorginkoopdoel zal prevaleren.
Echter, vanuit het zorgstelsel bezien is gedetailleerde zorginkoop-informatie essentieel. Het is niet in het belang van marktpartijen om deze informatie vrijwillig aan te leveren, waardoor overheidsingrijpen nodig is. Het (deels) vergoeden van de registratie-inspanningen vanuit de publieke middelen kan daarom worden verantwoord.
Zelf verantwoordelijk voor kwaliteit
Dat geldt echter niet voor de andere doelen. In de gedachte van het zorgstelsel zijn zorgaanbieders zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit die zij aanbieden. Zij moeten hun zorg verkopen door goede kwaliteit zorg tegen een scherpe prijs te verkopen. Zorgverzekeraars kopen zorg in en bieden verschillende polissen aan met uiteenlopende prijs-kwaliteitverhoudingen. Vervolgens geven consumenten met hun poliskeuze aan hoeveel geld zij willen betalen voor zorg van een bepaalde kwaliteit. Consumenten bepalen daarmee uiteindelijk de kwaliteit van zorg. Ook als zij besluiten op die kwaliteit te bezuinigen. De overheid dient daarom vooral het gebruik van PROM’s voor cliëntkeuze-informatie te benadrukken.
Aanvullende PROM’s
Het staat zorgaanbieders vervolgens wel vrij om aanvullende PROM’s uit te vragen. Wanneer zorgaanbieders van mening zijn dat zij hun zorg tegen de beste prijs-kwaliteitverhouding kunnen aanbieden door aanvullende PROM’s uit te vragen en daarvan te leren, dan is dat hun keuze. Een keuze waarvoor zij de lasten moeten dragen. Aanvullende PROM’s dienen niet door de overheid te worden uitgevraagd, of vanuit de publieke middelen te worden vergoed. De overheid mag wel waarschuwen voor de extra registratielast van aanvullende PROM’s, omdat aanvullende doelen de cliëntkeuze-informatie recentelijk ook hebben bedreigd.
PROM’s komen op het goede moment en zijn veelbelovend, maar zonder sterke focus op cliëntkeuze- en zorginkoopinformatie, zullen ook PROM’s onbruikbaar blijken voor zorginkoop.
Xander Koolman, Programmaleider Zorg, Talma Institute, Vrije Universiteit
Associate Partner, SiRM
Lid Methodologische Expertgroep Kwaliteitsinstituut
Lid NFU werkgroep PROM’s
Met PROM’s is uiteraard niets mis. Maar ik ben het eens met de auteur, wel bezien vanuit de juiste context en inbedding.
Wij voegen daar vanuit het Improvement Model aan toe; de positie van de klant moet uitgangspunt zijn/blijven en diens route naar groei en/of herstel en/of meer zelfredzaamheid, ongeacht type stoornis en ziekte.
Zowel in het ziekenhuis als binnen de GGZ valt het me op dat het sturen op de DBC’s soms zo dominant kan zijn dat het verhaal of de situatie van de klant (de persoon zelf) moeilijk in beeld te krijgen is.
Het vervelende met DBC’s en PROM’s is dat professionals vrezen in de behandeling geen tijd of ruimte meer te hebben voor hun eigenlijke vak; mensen persoonlijk te steunen bij ziekte. Soms mist echter elke vorm van reflectie hierop vanuit hulpverlening en organisatie, gewoonweg omdat het integrale plaatje (in het dossier en DBC) in essentie ontbreekt…
Deze kwestie is zeker niet alleen te wijten aan de bekostiging of prestatie indicatoren. Het ligt ook aan de creativiteit en expertise van de professional, en de lenigheid van de organisatie om het belang van financiering, en het nut van toezicht, niet een eigen leven te laten leiden…
Oplossing ligt in het opnieuw ordenen en borgen van secundaire bepalingen in een juiste koppeling met het klantproces; zodat het juiste gesprek tussen klant en medewerker van meet af aan niet belemmerd wordt.
Als Achmea vinden wij patient reported uitkomsten van zorg heel belangrijk, maar ook het perspectief van de professional is van belang, èn én dus. Wat wil je als professional weten van je patient om tot goede zorg te komen, en wat je zou moeten willen registreren om te kunnen zien of je interventie heeft geholpen en de gezondheid van je patient verbetert? Om op uitkomsten te kunnen spiegelen om te verbeteren gaat het om deze bereikte verbetering (de delta). Deze delta kan voor inkoop een indicator zijn voor goede, betere en beste zorg. Daarvoor hoeft dus helemaal niets extra’s geregistreerd te worden!
Lees meer over PROMs in dit whitepaper: https://bitly.com/wp-PROMs, over o.a. belang van intrinsieke motivatie, praktijkcase en interviews met Stichting Miletus en TNO.
Als die PROM’s gebruik gaan worden voor zorginkoop dan worden ze gemanipuleerd om de zorg te verkopen, en dan zijn ze onbruikbaar voor de verbetering van zorg en zorguitkomsten op patiëntniveau.
Het is tijd voor een heldere keuze: wel of niet voor zorginkoop, maar niet voor zorginkoop en zorgverbetering.
u zegt het (net) niet met zoveel woorden, maar wat er eigenlijk mis is, is de ‘geest van het zorgstelsel’. die is vooral door liberaal toedoen namelijk niet zozeer gericht op de kwaliteit van zorg en leven van de patiënten, maar op macro-economische kengetallen, waarmee het oligopolistische kartel van zorgverzekeraars (waarop zorg- noch mededingingsautoriteit grip blijken te kunnen krijgen) en zorgaanbieders vooral elkaar bestoken. de patiënt, die vaak toch al afhankelijk is van het aanwezige aanbod voor de zorg die hij (acuut) nodig heeft, heeft weinig aan deze kengetallen, die hem nauwelijks inzicht verschaffen in de kwaliteit van het aanbod, en vaak al helemaal niet ingaan op de kwaliteiten, die hij van zorg verwacht.
ik blijf het zeggen: zorg noch patiënt winnen bij een overheidsbeleid dat er vooral op gericht is de zorg betaalbaar te houden voor de belastingbetaler, die doorgaans die zorg (nog) niet nodig heeft en vaak niet beseft, dat de kosten die hij nu bespaart dubbel terug zullen komen op het moment dat hij die zorg wel nodig heeft. als die zorg dan überhaupt beschikbaar is.