In ons blog Zorgverzekeraars belemmeren toegang zorg betoogden wij dat zorgverzekeraars die een cessieverbod in hun polisvoorwaarden opnemen onrechtmatig handelen ten opzichte van niet-gecontracteerde aanbieders. In een uitspraak van 28 augustus jl. heeft de voorzieningenrechter van de rechtbank Gelderland dit bevestigd.

Niet-gecontracteerde zorgaanbieder

De zaak waarin de rechter vonnis wees, had betrekking op Menzis, die sinds 1 januari 2015 een cessieverbod hanteert in haar polisvoorwaarden. Op basis van dit verbod is het verzekerden vanaf 1 januari 2015 niet meer toegestaan om hun vordering op Menzis (die strekt tot vergoeding van zorg) over te dragen aan de zorgaanbieder die de zorg levert. Deze zorgaanbieder kan de geleverde zorg door dit verbod niet meer rechtstreeks declareren bij de zorgverzekeraar, tenzij de zorgaanbieder een contract heeft met de zorgverzekeraar en hij de geleverde zorg op grond van die overeenkomst rechtstreeks kan declareren. De niet-gecontracteerde zorgaanbieder dient de zorg bij de patiënt te factureren. Deze patiënt moet de factuur vervolgens bij de zorgverzekeraar indienen, waarna Menzis het geld overmaakt aan de verzekerde en de verzekerde de factuur van de zorgaanbieder kan betalen.

Voordelen van cessie

Deze procedure is onnodig complex, maar bovenal risicovol, zeker in de ggz. Als gevolg van het cessieverbod zou iedere (ex)-patiënt, waaronder patiënten met een verslaving, immers een groot geldbedrag op zijn rekening gestort krijgen. Wanneer het gaat om patiënten met een psychiatrische achtergrond en bijkomende psychosociale problematiek is de kans reëel dat het geld niet gebruikt wordt of gebruikt kan worden om de factuur van de zorgaanbieder te vergoeden. Bij patiënten met een verslaving valt zelfs een directe terugval in de oude situatie te verwachten.
Om dit te voorkomen maken veel zorgaanbieders al jarenlang gebruik van een ‘akte van cessie’, een akte waarin de patiënt zijn vordering op zijn zorgverzekeraar overdraagt aan de zorgaanbieder, die de declaratie vervolgens rechtstreeks kan indienen bij de zorgverzekeraar. Cessie heeft als belangrijk voordeel dat de patiënt na zijn behandeling in ieder geval niet belast wordt met de financiële afwikkeling ervan. De patiënt kan zich door de cessie concentreren op zijn verdere herstel. En de zorgaanbieder weet zeker dat zijn factuur correct betaald wordt. Iedereen blij. Toch wilde Menzis deze praktijk per 1 januari 2015 beëindigen. Waarom? Volgens Menzis was het administratief te belastend om het geld aan de zorgaanbieder over te maken. Handmatig het rekeningnummer aanpassen bijvoorbeeld zou te veel tijd (en daarmee geld) kosten.

Verbod en gebod

Een aanbieder van specialistische ggz, Momentum, meende dat dit belang van Menzis niet opweegt tegen de zwaarwegende belangen van patiënten en zorgaanbieders bij handhaving van de praktijk van cessie. Om die reden vroeg zij in kort geding een verbod om jegens haar en haar patiënten een beroep te doen op het cessieverbod. Ook vroeg zij een gebod om voortaan rechtstreeks aan Momentum te betalen.
In een uitspraak van 28 augustus 2015 komt de rechter tot de conclusie dat het handelen van Menzis inderdaad onrechtmatig is. Volgens de rechter brengt het cessieverbod substantieel nadeel toe aan patiënten en zorgaanbieders. Daarbij weegt het door Menzis gestelde belang niet op tegen de zwaarwegende belangen van patiënten en zorgaanbieders. De rechter meent dat Menzis de afwikkeling van de declaraties nodeloos bemoeilijkt. De rechter verbiedt Menzis om jegens patiënten van Momentum een beroep te doen op het cessieverbod.
Het gevolg van de uitspraak is dat Menzis het cessieverbod niet mag tegenwerpen aan (patiënten van) Momentum. Andere zorgaanbieders kunnen ervan uitgaan dat Menzis het cessieverbod ook niet aan hen zal mogen tegenwerpen. Het valt te hopen dat Menzis het cessieverbod nu snel schrapt. Menzis heeft veel te lang vastgehouden aan het cessieverbod. Het gebruik van een cessieverbod is simpelweg niet uit te leggen. De rechter heeft dat nu bevestigd.

Opmerkelijke timing

De vraag die overblijft is waarom Menzis het cessieverbod dan toch in haar polisvoorwaarden heeft opgenomen. Het antwoord is wellicht te vinden in de opmerkelijk timing van het cessieverbod. Het verbod werd immers in de polisvoorwaarden opgenomen nadat de poging van Menzis (en andere verzekeraars) om de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg fors te verlagen in rechte was gestrand op artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Ook de rechter wijst in het vonnis op deze opmerkelijke timing. Laten we hopen dat sprake is van een toevalligheid en deze kwestie niet bewijst dat zorgverzekeraars daadwerkelijk op zoek zijn naar nieuwe manieren om het niet-gecontracteerde aanbieders zo moeilijk mogelijk te maken. In ieder geval is duidelijk dat het cessieverbod geen nieuwe hinderpaal mag worden.

Koen Mous en Steef Verheijen, Dirkzwager advocaten en notarissen

N.B: de auteurs van dit stuk stonden GGZ Momentum bij in de procedure die tot deze uitspraak heeft geleid.

Juridische zaken

De zorg is aan verandering onderhevig wat onduidelijkheid en conflicten met zich meebrengt. De oplossing komt dan vaak uit het juridische circuit. In het dossier juridische zaken leest u over juridische kwesties, rechtszaken en het scheidsgerecht. Lees meer in dit dossier >>