Met een omzetplafond kan een zorgverzekeraar de omzet die een bepaalde zorgaanbieder mag realiseren beperken. Gelet op de gepropageerde marktwerking in de zorg een raar fenomeen. Want wie het goed doet, mag als gevolg van een omzetplafond feitelijk niet meer patiënten behandelen en meer verdienen.

Doorbehandelplicht

Als patiënt kom je bedrogen uit als een verzekeraar een omzetplafond afspreekt met zorgaanbieders, want je hebt natuurlijk niets aan het recht om zelf een zorgaanbieder te kiezen als het die zorgaanbieder niet vrijstaat jou te behandelen vanwege het bereiken van een omzetplafond. Een restitutiepolis wekt dus de illusie van vrije artsenkeuze terwijl dit niet altijd het geval is. Je betaalt meer, maar krijgt soms niet geleverd waar je voor betaald hebt: een vorm van kiezersbedrog.

Dat in overeenkomsten ook wel een doorbehandelplicht of een andere contractuele bepaling is opgenomen waardoor de zorgaanbieder gehouden kan worden wel zorg te blijven leveren werkt in de praktijk natuurlijk niet. Want het komt er wel op neer dat de zorgaanbieder bij overschrijding van het plafond geen vergoeding meer krijgt voor alle werkzaamheden die daarna verricht worden. Dat een zorgaanbieder dan geen patiënten meer in behandeling neemt is niet meer dan begrijpelijk. Want wie heeft er zin in om zich extra in te spannen als daar geen enkele vergoeding tegenover staat? Welke zorgaanbieder, die in juli van het jaar zijn omzetplafond al bereikt heeft, gaat er nog eens extra hard aan trekken de rest van het jaar? Maar de verzekerde staat dan wel met lege handen. Dat de verzekeraar dan wel een verplichting heeft om de verzekerde te bemiddelen naar een zorgaanbieder die nog wel ruimte heeft doet niet af aan het feit dat de patiënt niet de zorgaanbieder van zijn keuze kon krijgen, ook niet met een restitutiepolis.

Spreiding

In dit verband wordt nog wel eens aangevoerd: had de zorgaanbieder de zorg maar beter moeten spreiden over het jaar. Maar beter spreiden betekent niet alleen dat eerder nee verkocht moet worden aan patiënten. Het betreft dan het beperken van de keuzevrijheid van een andere patiënt om omzet te reserveren. Ook het opnemen in de polisvoorwaarden dat een zorgverzekeraar een omzetplafond hanteert, biedt geen soelaas. Want los van de omstandigheid dat het merendeel van de verzekerden de mogelijke consequenties daarvan niet zal inzien – redelijkerwijs is dat ook niet van een verzekerde te verwachten – is op het moment dat de verzekerde de keuze moet maken voor een polis niet duidelijk of zijn zorgaanbieder dat plafond zal gaan overschrijden of niet.

Afschaffen

De beste oplossing is omzetplafonds afschaffen, want daarmee wordt een risico van de verzekeraar in feite verlegd naar de verzekerde. Omzetplafonds zijn ook niet goed verenigbaar met marktwerking in de zorg. En staan op gespannen voet met del bestaande wachtlijsten in de ggz. Dat patiënten moeten wachten op een behandeling terwijl er wel capaciteit is, maar deze niet benut kan worden wegens een omzetplafond is niet goed verteerbaar.
Een algeheel verbod op omzetplafonds zal gelet op het streven naar een reductie van de zorgkosten geen haalbare kaart zijn. Een mogelijk wel haalbaar alternatief kan zijn een verbod voor verzekeraars om bij omzetplafonds de omzet die veroorzaakt wordt door verzekerden met een restitutiepolis buiten beschouwing te laten. Alleen op deze wijze betekent de restitutiepolis ook een garantie op echt vrije artsenkeuze.

Wijziging van 13 Zvw

Zoals betoogd maken omzetplafonds restitutiepolissen tot een wassen neus, tenzij de zorgaanbieder geen overeenkomst met verzekeraars sluit. Maar dat is voor een zorgaanbieder alleen haalbaar als deze de zekerheid heeft dat de verzekeraar gehouden is tenminste 75-80 procent van de kosten te vergoeden. Als die vergoeding straks teruggebracht kan worden tot 0 procent, dan moet de zorgaanbieder wel kiezen voor het sluiten van een overeenkomst, ook indien die overeenkomst – gelet op de vraag voor een bepaalde zorgaanbieder – een te laag omzetplafond bevat.

In de eerstelijns-ggz is het zo langzamerhand gemeengoed dat zorgverzekeraars omzetplafonds afspreken. Gelet op het voorgaande is het van groot belang dat de eerstelijns-ggz alsnog onder de bescherming van 13 Zvw komt te vallen. Want in de huidige systematiek is het maar afwachten welke zorgaanbieders eind van het jaar nog ruimte voor omzet over hebben. Dat je met een restitutiepolis dan nog wel mag kiezen uit die beperkte groep zorgaanbieders is natuurlijk geen echte vrije artsenkeuze.

Karik van Berloo, Eldermans & Geerts Advocaten