In 1987 werd een plan gelanceerd voor het radicaal herijken van het Nederlandse zorgstelsel. Van een stelsel waarin tot dan toe zo’n 70 procent  van de populatie verplicht verzekerd was bij ziekenfondsen en de rest zich particulier kon verzekeren, moest er een brede basisverzekering worden ingevoerd die voor iedereen verplicht was.

Deze verzekering zou aangeboden worden door private verzekeraars die met elkaar moesten concurreren op polisprijzen, en daarnaast scherp zorg moesten inkopen bij zorgaanbieders. Deze moesten op hun beurt weer gaan concurreren op kwaliteit van zorg en ‘klantvriendelijkheid’. Het opmerkelijke is dat van meet af aan deze marktwerking dus onlosmakelijk samenhing met een ongekende zorgsolidariteit in de vorm van de verplichte basisverzekering.

Ongelijk speelveld

Na twintig jaar politiek debat slaagde een centrumrechtse coalitie erin om in 2006 de hoofdlijnen van dit plan in te voeren. Met de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg werd de ‘gereguleerde marktwerking’ ingevoerd. Maar de echte revolutie was de verplichte basisverzekering voor 100 procent van de bevolking.

Bovendien kwam de marktwerking niet opeens uit de lucht vallen. Zij moest worden aangewakkerd door de Nederlandse Zorgautoriteit, de ‘marktmeester’ die in dat jaar ook in het leven werd geroepen. Maar het speelveld was van begin af aan verre van gelijk. Verzekeraars en grote zorgaanbieders (ziekenhuizen) zagen vanaf de jaren ’90 de bui van een stelselwijziging al hangen. Ze maakten ruim vóór 2006 een forse fusieslag. Hiermee werd serieuze concurrentie eigenlijk op voorhand ingeperkt door de nieuwe machtsposities die zo ontstonden. En hoewel de marktwerking in de eerste jaren na invoering op gang leek te komen doordat bijvoorbeeld burgers actief van zorgverzekeraar wisselden, stagneerde deze beweging al snel.

Schijntegenstelling

Maar ook de belofte van kostenbesparing door marktwerking, de échte drijfveer achter de stelselwijziging, kwam niet echt van de grond. Sinds 2011 zijn de grootste kostenbesparingen in de curatieve zorg bereikt door bestuurlijke convenanten. Daarbij zat de staat ferm achter het stuur.  Wat opvalt aan het debat over de inrichting van het zorgstelsel is dan ook dat het fundamenteel gekenmerkt wordt door een schijntegenstelling. Er was in Nederland nooit sprake van een monolitische ‘staat’ versus een even eenduidige ‘markt’. Daar is het zorgveld domweg te complex voor.

Van groter belang is het om naar sturingsmechanismen te kijken. Dan valt op dat het inderdaad klopt dat de minister níet top-down en ineens groots kan ingrijpen. Wat echter wel een erg belangrijke rol speelt, is de schaduwwerking van de staat. Tegen de achtergrond van de vaststelling van het macrobudget – met het macrobudgettair beheersinstrument als stok achter de deur – spelen gentlemens agreements tussen partijen in het zorgveld een belangrijke rol.

Twee marsroutes

Maar als de rol van de staat zo belangrijk is, waarom dan níet af van die marktwerking? Omdat er geen aansprekender alternatief is. Van oudsher bestaat er in Nederland stevig verzet tegen een ‘grote staat’ in de zorg. Enkel in de periode 1974-1987 werd er door de staat ingezet op ‘planning’ in de zorg middels strenge sturingswetgeving. Dat bleek al snel niet aan te sluiten op de historische groei van verhoudingen tussen private zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Die wisten in onderling overleg en met de staat op de achtergrond een hoge mate van toegang tot de zorg  te realiseren. 2006 was in belangrijke mate een kroon op die ontwikkeling.

Waar moet dan wél op worden ingezet ‘na’ corona? Er zijn twee routes. Om de marktwerking verder te stimuleren, kan er worden doorgepakt om de monopolieposities van verzekeraars en grote zorgaanbieders te doorbreken. Dat zou echter een majeure ingreep van de staat verlangen. Aan kleinere knoppen blijven draaien ligt meer voor de hand. Zo zou de overheid kunnen overwegen artikel 13 Zorgverzekeringswet te schrappen om  zo de belofte van scherpe zorginkoop door zorgverzekeraars echt mogelijk te maken. Daarmee komt de vrije artsenkeuze wel in gevaar.

Sociale kant

De andere optie is om de ‘sociale kant’ van onze gereguleerde marktwerking verder uit te bouwen. Zo zien we in de coronacrisis dat het overheid, zorgverzekeraars en zorgaanbieders heel snel lukt om de handen op elkaar te krijgen om (financiële) continuïteit van zorg te waarborgen. Ook buiten coronatijden moet zulk soort samenwerking worden gefaciliteerd. Dat kan prima door bijvoorbeeld schotten weg te nemen voor gezamenlijke inkoop van hoogcomplexe zorg. Of het samenwerken in regio’s waarin zorgaanbod afneemt. Dat soort initiatieven zijn niet erg concurrentiegericht. Ze halen het beste uit een stelsel dat vóór corona op hoofdlijnen internationaal gezien goed werkte en daarom zeker niet radicaal op de schop hoeft.

Door Roland Bertens, zorgadvocaat bij Van Benthem & Keulen te Utrecht en tevens universitair docent gezondheidsrecht bij het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Recent promoveerde hij op het proefschrift Liberal Solidairty. Guaranteeing Access to Dutch Health Care Under the Banner of Private Initiative