Gisteren heeft de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS) het lang verwachte advies over zorginkoop De zorgrelatie centraal gepubliceerd. In dit advies pleit de RVS voor het afschaffen van selectieve zorginkoop door zorgverzekeraars. Verder zou de naturapolis in de zorgverzekering moeten verdwijnen, evenals de zorgkantoren. De zorgverzekeraars zouden verder de verpleeghuiszorg moeten gaan regelen. Deze stelselwijzigingen mogen echter van de RVS geen stelselwijzigingen worden genoemd. En dat is typerend voor dit advies dat nogal onsamenhangend is en vol staat met tegenstrijdigheden. Ik noem er een paar.

Stoppen met selectieve zorginkoop

De RVS wil dat zorgverzekeraars ‘stoppen met de jaarlijkse (dreiging van) selectieve inkoop’. Selectieve zorginkoop gaat volgens de RVS ‘voorbij aan de professionele verantwoordelijkheid van zorgverleners en aan de zeggenschap van patiënten over de keuze voor de zorgaanbieder’. In de ogen van de RVS moeten patiënten en zorgaanbieders volledige vrijheid hebben om te kiezen ook als de zorg van slechte kwaliteit is en moet de zorgverzekeraar dat allemaal vergoeden.

Volledige keuzevrijheid

Tegelijkertijd constateert de RVS dat patiënten helemaal niet belemmerd worden door selectieve zorginkoop van verzekeraars. Sterker nog, de RVS constateert dat ‘er een vrijwel volledige keuzevrijheid bestaat’. De RVS merkt ook op dat selectieve zorginkoop veel voordelen heeft opgeleverd. Zo noemt de RVS dat door selectieve inkoop de kwaliteit van borstkankerzorg is verbeterd en dat door het preferentiebeleid de kosten van geneesmiddelen zijn gedaald.

Pleidooi voor selectieve zorginkoop

Dit zijn niet de enige tegenstrijdigheden in het advies. Een paar jaar geleden publiceerde de RVZ een advies met een vurig pleidooi voor selectieve zorginkoop. In dit advies uit 2008 stelde de RVZ dat ‘selectieve zorginkoop is (…) de beste manier om tegemoet te komen aan een groeiende en veranderende zorgvraag’ . Nu kan er bij de RVS sprake zijn van voortschrijdend inzicht. Maar dan moet je wel aangegeven waarom in 2008 het ene en in 2017 het tegenovergestelde wordt geadviseerd. Als je dat niet doet, verwordt een advies tot een mening van een willekeurige groep mensen die in een adviesraad zitten.

Kostenbeheersing in de spreekkamer?

Het huidige advies van de RVS bevat nog meer inconsistenties. Zo benadrukt de RVS de noodzaak van beheerste kostenontwikkeling. Hoe dat moet als zorgverleners en patiënten volledige vrijheid hebben en zorgverzekeraars de optie wordt ontnomen om zorgverleners die te duur zijn of onvoldoende kwaliteit leveren niet te contracteren, wordt niet duidelijk gemaakt. Volgens de RVS zouden de kosten in de spreekkamer besproken moeten worden en zou kosteneffectiviteit onderdeel moeten worden van de geneeskundeopleiding. Ik denk niet dat er ook maar iemand is die denkt dat hierdoor de kosten beheerst zullen worden.

Kostenexplosie

De RVS voelt kennelijk ook wel aan dat volledige keuzevrijheid en het afschaffen van selectieve contractering tot een kostenexplosie kan leiden. Als de kosten uit de hand lopen kan de minister volgens de RVS ingrijpen ‘door aanbieders een korting op te leggen, de eigen bijdrage of het eigen risico te verhogen, of het pakket te verkleinen’. Het meest waarschijnlijke gevolg van volledige keuzevrijheid, een flinke stijging van de zorgverzekeringspremie, vergeet de RVS te noemen.

Evidence based medicine

Het belang dat de RVS in dit nieuwe advies hecht aan kosteneffectiviteit staat in groot contrast met de scepsis over ‘evidente based medicine’ in het advies ‘Zonder context geen bewijs’ dat de RVS eerder dit jaar publiceerde. Kennelijk is het de RVS ontgaan dat de kritiek in haar eerdere advies dat evidence based medicine onvoldoende rekening houdt met verschillen tussen patiënten eveneens opgaat voor kosteneffectiviteit. Van een adviesraad mag toch wel enige consistentie tussen adviezen wordt verwacht. Het is niet voor niets dat ook het advies ‘Zonder context geen bewijs’ veel kritiek heeft gekregen. Met dit nieuwe advies zal dat niet anders gaan.

Tegenstrijdigheden in RVS-rapport

De tegenstrijdigheden in het advies doen soms komisch aan. Zo schrijft de RVS dat de zorginkoop onvoldoende aansluit bij de wensen en behoeften van burgers en dat patiënten behoefte hebben aan keuzevrijheid. Twee pagina’s verder staat doodleuk dat er nu al vrijwel volledige keuzevrijheid bestaat. Hier en op andere plaatsen in het advies is de consistentie ver te zoeken. De RVS heeft veel geïnvesteerd in dit advies. De opbrengst van deze investering stelt helaas erg teleur.

Wim Groot is hoogleraar gezondheidseconomie. Hij was van 2008 tot 2014 lid van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, de voorganger van de RVS.